Bài 2: CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH CHOÁNG CHẤN THƯƠNG ~ yhocphothong

I. BỆNH HỌC

1. ĐỊNH NGHĨA

Choáng là trạng thái giảm tưới máu đến các cơ quan, đưa đến hậu quả huỷ hoại chức năng tế bào và tử vong.

2. PHÂN LOẠI

2.1. Choáng tim

Choáng tim là do cung lượng tim không đảm bảo tưới máu cho mô. Nguyên nhân có thể do bệnh lý cơ tim, do tràn máu màng ngoài tim, nhồi máu cơ tim, rối loạn nhịp, suy tim ứ huyết nặng,…

2.2. Choáng thần kinh

Thường sau chấn thương cột sống, chấn thương sọ não, do gây tê tuỷ sống, gây mê tổng quát sâu, ức chế trung tâm vận mạch (do đau dữ dội, nghiện thuốc, hạ đường huyết, stress do xúc cảm).

2.3. Choáng vận mạch

Giống như choáng thần kinh nhưng khác hẳn ở cơ chế gây ra. Đó là vai trò quan trọng của các chất trung gian vận mạch nội hay ngoại sinh trong sự phát triển của choáng vận mạch thường gặp trong choáng nhiễm trùng, choáng phản vệ do thuốc, thức ăn, côn trùng cắn, truyền máu, chủng ngừa.

2.4. Choáng giảm thể tích

Là do tình trạng mất thể tích dịch trong mạch máu. Do mất dịch bên ngoài (giảm thể tích dịch thật sự) hay do dịch chuyển từ khoang mạch tới khoang tế bào (liên quan đến giảm thể tích dịch). Hậu quả của mất dịch là giảm máu trở về tim, giảm thể tích dịch, giảm tống máu tim, suy giảm tuần hoàn, giảm tưới máu mô. Dịch mất đi có thể là máu, plasma, nước, điện giải. Hầu hết nguyên nhân mất dịch bên ngoài là do chảy máu. Hậu quả của choáng do mất máu tuỳ vào sự đáp ứng của cơ chế bù trừ của mỗi người. Một cơ thể khoẻ mạnh của người lớn có thể bù trừ ngay khi mất khoảng 10% máu của toàn cơ thể, nhưng nếu mất máu khoảng 20–25% thì cơ chế bù trừ thất bại. Số lượng máu mất đi có thể do chấn thương (như vỡ gan, vỡ lách), do bệnh lý (như chảy máu do loét dạ dày tá tràng, vỡ phình động mạch chủ...), mất dịch như trong nôn ói, tiêu chảy, rò dịch…

2.5. Choáng chấn thương

Là tình trạng mất máu sau chấn thương, cũng nằm trong một phần của choáng giảm thể tích do mất máu, choáng thần kinh do đau.

3. SINH LÝ BỆNH

Sau chấn thương, choáng giảm thể tích có thể xảy ra; mất dịch cơ thể làm giảm dịch lưu hành trong lòng mạch, đưa đến giảm cơ chế bù trừ tưới máu cho mô với các đáp ứng về:

– Nội tiết: Thể tích lòng mạch giảm làm giảm cung lượng tim dẫn đến đáp ứng giao cảm thượng thận và từ đây phóng thích catecholamine. Chất này gây co mạch ngoại biên giúp duy trì huyết áp, giúp tống máu nuôi não và tim trong thời gian ngắn.

– Tim: Do tác dụng cường giao cảm, sức co bóp cơ tim và nhịp tim sẽ tăng nhanh ngay khi có mất dịch đáng kể. Tuy nhiên, khi choáng hình thành và kéo dài tưới máu cơ tim sẽ bị ảnh hưởng.

– Não: Lưu lượng máu não có giảm sút khi mất trên 20% thể tích máu cơ thể. Thiếu máu xảy ra khi huyết áp tâm thu dưới 50mmHg.

– Phổi: Không có ảnh hưởng nhiều đến sự trao đổi khí.

– Gan: Ít biểu hiện rõ.

Thận: Đáp ứng của thận với choáng giảm thể tích là trầm trọng. Độ lọc vi cầu thận giảm do giảm máu tới thận, tái phân bố dòng máu về tuỷ nhiều hơn là về vỏ thận. Tác dụng của angiotensin, aldosterone nhằm gia tăng tái hấp thu nước và muối giúp bù trừ sự giảm thể tích.

– Ruột: Thiếu oxy gây thiếu máu niêm mạc đưa đến rối loạn chức năng hàng rào niêm mạc ruột. Tái tưới máu sau hồi sức đưa đến tích tụ các chất oxy hoá làm thương tổn tế bào, tính thẩm thấu niêm mạc ruột gia tăng và vi khuẩn đường ruột, nội độc tố chuyển dịch qua thành ruột vào máu dẫn đến nhiễm trùng huyết.

4. RỐI LOẠN CHUYỂN HOÁ NƯỚC VÀ ĐIỆN GIẢI

4.1. Rối loạn chuyển hoá nước

Một số trường hợp mất nước:

– Mất nước do mồ hôi: phụ thuộc vào thời tiết, điều kiện lao động, cường độ lao động…

Mồ hôi có tính nhược trương, trong những trường hợp đặc biệt như lao động nặng trong điều kiện nóng, độ ẩm cao và ít thông khí…, mồ hôi có thể mất

3 – 4 lít/giờ. Sự bù đắp nước trong mất mồ hôi thường dễ dàng bằng đường uống, mất từ 5 lít trở lên phải bù thêm NaCl 9‰.

Lâm sàng sẽ thấy người bệnh có những biểu hiện mà bản chất là do tình trạng gian bào nhược trương dẫn đến nước vào tế bào gây rối loạn chuyển hoá, tổn thương tế bào: mau mệt mỏi, vã mồ hôi, uể oải, nhức đầu, buồn nôn, tim đập nhanh, lú lẫn…

– Mất nước do sốt: Khi sốt, thân nhiệt tăng, chuyển hoá các chất tăng, nhu cầu oxy tăng, lượng CO₂ cần đào thải cũng tăng. Trong sốt mất nước chủ yếu là đường hô hấp, sau là mồ hôi… gây nên trình trạng mất nước ưu trương.

– Mất nước do nôn: Nôn nhiều gây mất nước, gây rối loạn huyết động, làm giảm huyết áp (khối lượng tuần hoàn giảm), máu cô đặc, máu qua thận giảm (nếu nặng có thể dẫn đến suy thận), cuối cùng dẫn đến trình trạng nhiễm độc, nhiễm toan nếu không xử lý kịp thời.

– Mất nước do thận: Gặp trong đái tháo nhạt…

– Mất nước do tiêu chảy: Tiêu chảy làm cho người bệnh mất nước kèm rối loạn điện giải.

4.2. Rối loại điện giải

Cân bằng Na⁺:

Mỗi ngày cơ thể cần khoảng 5–10g NaCl (cho người lớn). Na⁺ có vai trò quan trọng trong cân bằng thẩm thấu. Na⁺ chịu sự ảnh hưởng của hormone thượng thận.

– Giảm Na huyết tương: thường gây nhược trương gian bào, nước vào tế bào, giảm dự trữ kiềm, giảm khối lượng máu, giảm huyết áp, có thể dẫn đến truỵ tim mạch, làm thiểu niệu, gây suy thận… Nặng có thể phù não, vỡ hồng cầu.

– Tăng Na huyết tương: ít thấy, thường xảy ra với những bệnh nội tiết như bệnh Cushing, tiêm nhiều ACTH, corticoid, ăn nhiều muối natri… Hậu quả là giữ nước, phù, tăng huyết áp mà cơ chế là do phồng nội mạc làm hẹp lòng mạch và tăng hoạt tính của catecholamin, còn có thể gây mất nước tế bào.

Cân bằng Kali (K):

K là ion chủ yếu bên trong tế bào, nhưng bên ngoài tế bào nó cũng giữ một vai trò quan trọng trong việc duy trì tính chịu kích thích của sợi cơ, nhất là cơ tim. Mỗi ngày cơ thể cần khoảng 4 – 5g K (cho người lớn).

– Giảm K huyết tương: có thể do ăn thiếu, do mất theo các dịch, dùng thuốc tẩy ruột kéo dài, dùng nhiều thuốc lợi tiểu. K có thể bị kéo ra khỏi tế bào, ảnh hưởng đến co bóp cơ (mệt mỏi), tim đập yếu… Hậu quả là: nếu K giảm dưới 3,5mEq sẽ sinh mỏi cơ, yếu cơ, giảm nhu động ruột, có thể liệt ruột, giảm huyết áp tâm trương, tim nhanh (ngựa phi) kéo dài sóng QT và hạ thấp biên độ T.

– Tăng K huyết tương: do ăn, uống nhiều muối K⁺; sẽ gây suy thận nặng, huỷ hoại nhiều tế bào… Hậu quả rất nguy hiểm: tim chậm, rung thất, sóng T cao và nhọn, sóng QRS kéo dài, có thể ngừng tim…

Cân bằng Calci (Ca):

– Giảm Ca huyết tương: gặp trong suy tuyến cận giáp trạng, thiếu vitamin D, kém hấp thu ở ruột. Hậu quả gây co giật tự phát, nặng có thể ngừng hô hấp, giảm nhẹ và kéo dài có thể gây còi xương, rỗ xương…

– Tăng Ca huyết tương: do cường tuyến cận giáp, hoặc trong nhiễm toan (huy động nhiều từ xương ra), gây giảm dẫn truyền thần kinh cơ.

Cân bằng Clo (Cl):

Cl có vai trò trong điều khiển cân bằng acid, base: khi cơ thể nhiễm toan, Cl vào hồng cầu hoặc thải ra dạ dày.

– Thừa Cl sẽ làm toan dịch vị, gây nôn.

– Thiếu Cl gây giảm toan dịch vị, gây khó tiêu.

II. QUY TRÌNH CHĂM SÓC

1. NHẬN ĐỊNH TÌNH TRẠNG NGƯỜI BỆNH

1.1. Dữ kiện chủ quan

Hỏi người bệnh những thông tin quan trọng về sức khoẻ:

– Tiền sử sức khoẻ: nhồi máu cơ tim, tắc mạch phổi, nhiễm trùng, chấn thương cột sống, chảy máu, chấn thương, bỏng, tiểu đường, mất nước, suy tim ứ huyết, suy van tim, viêm tuỵ cấp, tắc ruột, phản ứng nặng nề do côn trùng cắn.

– Thuốc: phản ứng quá mẫn với thuốc, thuốc chủng ngừa, gây mê, quá mẫn thuốc.

– Phẫu thuật và những điều trị khác: phẫu thuật lớn, liên quan đến mất máu. Chấn thương gây mất máu, vị trí tổn thương và số lượng máu mất.

– Chuyển hoá dinh dưỡng: đói, nôn ói, buồn nôn, chứng mề đay và ngứa (trong choáng phản vệ), toát mồ hôi, lạnh run.

– Bài tiết: nước tiểu giảm.

– Hoạt động: yếu, chóng mặt, sự kích động, mệt, hồi hộp, đau ngực, khó thở, có ho hay không ho.

1.2. Dữ kiện khách quan

Thăm khám người bệnh về:

– Thần kinh: khởi đầu kích động, lo lắng; sau đó thay đổi tâm thần, ngủ gà, thẫn thờ, mê.

– Tuần hoàn: nhịp tim nhanh, huyết áp giảm, nhợt nhạt, mạch chỉ, tiếng tim bất thường, mạch cổ phẳng, rối loạn nhịp tim.

– Da: tái, lạnh, ẩm, nổi da gà (nhiễm trùng hay choáng phản vệ), tím tái, mề đay, nổi mẩn.

– Tiết niệu: nước tiểu giảm, vô niệu.

– Hô hấp: thở nhanh, khò khè, ran nổ, mất tiếng thở, nghẹt thở, ho.

– Tiêu hoá: ói, tăng hay giảm nhu động ruột.

– Tổng quát: nhiệt độ bình thường, tăng (nhiễm trùng), giảm…

– Dấu hiệu dương tính khác: rối loạn nước và điện giải, Hemoglobin và Hematocrit giảm, thiếu máu, giảm CO₂, tăng bạch cầu, giảm oxy, kiềm hô hấp và toan chuyển hoá acid, BUN tăng, men gan tăng, mức độ lactate tăng, có vết thương, máu, cấy dịch cơ thể, XQ ngực và đo điện tim bất thường.

2. CHẨN ĐOÁN VÀ CAN THIỆP ĐIỀU DƯỠNG

2.1. Phòng ngừa choáng

Điều quan trọng nhất của điều dưỡng là phòng ngừa choáng xảy ra. Vì thế, trước tiên, điều dưỡng phải nhận biết người bệnh nào có nguy cơ choáng cao nhất. Người già, người rất trẻ, người có bệnh mạn tính, bệnh suy nhược là những người có nguy cơ cao nhất. Với người bệnh sau phẫu thuật, sau chấn thương thì có nguy cơ cao nhất khi nguyên nhân do chảy máu, chấn thương cột sống, bỏng, dị ứng thuốc, dị ứng tôm, cua, sò hến; quá mẫn thuốc, côn trùng cắn…

Can thiệp điều dưỡng là xác định những cá nhân dễ xúc cảm, nhận định qua theo dõi và phát hiện sớm những thay đổi bất thường trên người bệnh. Điều dưỡng cần chẩn đoán đúng, can thiệp thích hợp và lượng giá những hành động cần thực hiện. Hầu hết những người bệnh đau thắt ngực hay nhồi máu cơ tim thường phải dùng thuốc để can thiệp kịp thời.

Hành động này giúp gia tăng tưới máu cơ tim và làm giảm hoạt động của tim qua: nghỉ ngơi, thuốc, liệu pháp chống đông,…

Theo dõi cẩn thận cân bằng dịch trong cơ thể cũng ngăn ngừa choáng giảm thể tích. Theo dõi nước xuất nhập, cân nặng mỗi ngày, dẫn lưu từ vết thương…

Phát hiện chảy máu sớm và kiểm soát chảy máu ngay. Theo dõi dấu hiệu nhiễm trùng, theo dõi nhiệt độ. Thực hiện ngay đường truyền cung cấp dịch tốt là rất quan trọng. Trong khi chăm sóc việc ngăn ngừa nhiễm trùng như rửa tay trước và sau chăm sóc người bệnh là thực sự cần thiết.

Để ngăn ngừa choáng phản vệ nên hỏi người bệnh cẩn thận về tiền sử dị ứng thuốc, nhất là kháng sinh hay thức ăn… Trước khi truyền máu nên hỏi người bệnh về tiền sử truyền máu và dị ứng, nhóm máu, Rhesus. Cần kiểm tra kỹ trước khi truyền máu, nên có 2 điều dưỡng kiểm tra với nhau trước khi truyền máu là tốt nhất và tiếp tục theo dõi cẩn thận trong và sau truyền máu.

2.2. Sự thay đổi thận, não, tim phổi, tưới máu ngoại biên

– Lượng giá dấu hiệu và triệu chứng sự thay đổi tưới máu mô: da lạnh, tím tái, mạch yếu, thay đổi tâm thần, nhịp tim nhanh, nước tiểu giảm, ói.

– Can thiệp điều dưỡng: Cho người bệnh nằm đầu bằng hay tư thế thẳng, tư thế chân cao 15–30⁰ so với mực tim sẽ giúp máu về tim tốt. Do co mạch máu về nội tạng, do cơ chế bù trừ, rối loạn giao cảm nên người bệnh dễ bị lạnh; vì thế điều dưỡng luôn giữ ấm người bệnh bằng chăn mềm. Đánh giá nước xuất nhập như theo dõi dấu hiệu mất nước ở quần áo, bọc tã, đo lượng nước vào và ra mỗi 1–2 giờ tuỳ vào tình trạng người bệnh, tuỳ theo y lệnh, nên theo dõi qua áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP), qua lượng nước tiểu mỗi giờ (nước tiểu bình thường 0,5–1ml/giờ/kg cân nặng). Thường khi nước tiểu ít hơn 800ml/24 giờ gọi là thiểu niệu, và ít hơn 200ml/24 giờ gọi là vô niệu. Với người bệnh đang choáng điều dưỡng nên đặt thông tiểu lưu để theo dõi nước tiểu mỗi giờ nhưng phải áp dụng đúng kỹ thuật vô khuẩn, an toàn để tránh nguy cơ nhiễm trùng tiểu. Khi nhận định các dấu hiệu mất nước và rối loạn điện giải hay thiếu máu trên lâm sàng, điều dưỡng thực hiện y lệnh cân bằng nước và điện giải qua tĩnh mạch: máu toàn phần, plasma, dịch truyền…

Trong giai đoạn này vấn đề dinh dưỡng cũng quan trọng, nhưng thường trong giai đoạn cấp việc ăn uống tạm dừng lại. Khi tình trạng người bệnh tương đối ổn định hơn thì việc cho ăn nên thực hiện nhỏ giọt qua ống Levine, không nên cho ăn qua miệng. Động tác nhai hay căng chướng dạ dày do thức ăn làm gia tăng nhịp tim vốn đã mệt mỏi nhiều. Thức ăn nhỏ giọt vừa giúp dạ dày hấp thu từ từ thức ăn nhằm cung cấp năng lượng cần thiết cho cơ thể, vừa tránh tình trạng nôn ói hay nuốt khó do người bệnh đang ở tư thế nằm đầu thấp.

Kiểm tra dấu chứng sinh tồn mỗi 1–2 giờ. Thời gian theo dõi tuỳ thuộc vào tình trạng người bệnh và y lệnh của bác sĩ; nhưng người bệnh luôn nằm trong tầm nhìn điều dưỡng.

Nếu người bệnh choáng do mất máu và có truyền máu thì điều dưỡng cần theo dõi sát các dấu hiệu chảy máu qua vết thương, xuất huyết nội… do khi truyền máu số lượng nhiều người bệnh có nguy cơ rối loạn đông máu do chất kháng đông từ những túi máu. Nếu là vết thương bên ngoài thì thực hiện băng ép, theo dõi dấu chứng sinh tồn và báo ngay bác sĩ xử trí.

2.3. Giảm tống máu từ tim – giảm thể tích dịch

– Lượng giá dấu hiệu và triệu chứng của giảm tống máu tim: mệt, da tái, thiểu niệu, tiểu ít, huyết áp giảm, mạch nhanh, dấu thiếu máu.

– Can thiệp điều dưỡng: Người bệnh nằm trên giường, nghỉ ngơi hoàn toàn giúp bảo tồn năng lượng và để giảm nhu cầu oxy, giúp duy trì biến dưỡng cần thiết. Theo dõi chỉ số huyết động học để đánh giá tình trạng lâm sàng của người bệnh và đáp ứng điều trị: áp lực máu, áp lực động mạch, áp lực động mạch phổi. Theo dõi các dấu hiệu sống qua monitor, nên cài chế độ báo động trên máy. Nếu có bất kỳ dấu hiệu máy báo bất thường nào điều dưỡng đều phải khám lại người bệnh và nhận định ngay để can thiệp kịp thời. Giữ ấm người bệnh để giúp người bệnh thoải mái, giảm lo lắng hơn. Sự có mặt thường xuyên của người điều dưỡng giúp cho người bệnh

2.4. Giảm trao đổi khí

– Lượng giá: áp lực máu động mạch, nồng độ oxy máu ngoại biên.

– Can thiệp điều dưỡng: cung cấp đủ oxy cho người bệnh qua: mask, canule, máy thở, lều oxy…

Nghe phổi mỗi giờ giúp phát hiện những bất thường như nghẹt đàm, nhất là người già trong giai đoạn này giữa thừa nước và thiếu nước rất gần nhau nên nghe phổi sẽ giúp phát hiện phù phổi cấp.

Theo dõi suy giảm oxy: nhịp thở nhanh hơn, thở cố gắng, màu da tím, thở co kéo liên sườn, cánh mũi phập phồng, dấu đàn hồi mao mạch giảm. Khi nhận định có các dấu hiệu trên, điều dưỡng cần chuẩn bị dụng cụ hỗ trợ để bác sĩ đặt nội khí quản và thực hiện trợ giúp thở cho người bệnh ngay. Chuẩn bị nội khí quản và trợ giúp thở theo y lệnh.

2.5. Ngăn ngừa chấn thương

An toàn cho người bệnh khi nằm, khi di chuyển. Do tri giác kém, do thiếu oxy não trong giai đoạn choáng nên người bệnh thường bị kích thích, bứt rứt nên dễ có nguy cơ ngã khỏi giường. Người điều dưỡng phải luôn luôn kéo chấn song thành giường lên cao. Nên có đệm lót tốt và chêm lót tốt ở thành giường tránh tổn thương cho người bệnh do va chạm vào thành giường.

2.6. Ngăn ngừa tổn thương da

Chăm sóc da, lau khô khi người bệnh toát mồ hôi. Xoay trở người bệnh mỗi 1–2 giờ trong điều kiện cho phép. Tránh đè cấn do dụng cụ, nếp gấp của vải trải giường. Theo dõi và phòng chống loét: không để người bệnh ẩm ướt, lau khô da ngay, massage vùng dễ bị đè cấn.

2.7. Thay đổi dinh dưỡng

Cho ăn nhỏ giọt qua ống Levine, đảm bảo đủ năng lượng cần thiết cho người bệnh. Khi ăn nên cho người bệnh nằm đầu cao 30⁰, không đặt đầu quá cao. Theo dõi tình trạng bụng người bệnh, tránh căng chướng dạ dày. Theo dõi dấu hiệu mất nước cho người bệnh. Trong trường hợp người bệnh đang diễn tiến nặng thì không nên cho ăn, chỉ cho ăn khi có y lệnh hay khi người bệnh ổn định.

2.8. Tâm lý người bệnh

Luôn giải thích thủ tục và phương pháp trước khi tiến hành kỹ thuật chăm sóc giúp người bệnh không lo lắng.

Đảm bảo người bệnh an toàn nhất, môi trường yên lặng, thoải mái, tránh đau khi xoay trở và thực hiện thủ thuật. Dùng thuốc giảm đau nếu có y lệnh trước khi chăm sóc. Cho phép người bệnh tiếp xúc với gia đình ở điều kiện cho phép. Cung cấp phương tiện giao tiếp nếu người bệnh không nói được. Quản lý thuốc men, giúp người bệnh tư thế giảm đau. Điều dưỡng luôn có mặt bên cạnh người bệnh giúp họ an tâm, tránh tình trạng căng thẳng, lo lắng.

2.9. Duy trì tình trạng vô trùng

Thực hiện kháng sinh theo y lệnh: qua tiêm truyền, qua bơm tiêm. Vệ sinh xung quanh, vệ sinh môi trường và cách ly với các bệnh nhiễm trùng khác. Thực hiện đúng kỹ thuật khi chăm sóc người bệnh, áp dụng kỹ thuật vô trùng với các thủ thuật. Rửa tay trước và sau khi chăm sóc.

2.10. Thay đổi nhiệt độ cơ thể và da

Da người bệnh có thể tím tái, nhợt nhạt. Người bệnh có thể bị lạnh, trong trường hợp này điều dưỡng cần giữ ấm cho người bệnh và giữ nhiệt độ môi trường ấm. Nếu người bệnh có nhiệt độ = 38,6⁰C thì điều dưỡng nên đắp mát và cho người bệnh thuốc hạ sốt. Vì nhiệt độ cao hay thấp cũng gây nguy cơ thiếu oxy của người bệnh.

LƯỢNG GIÁ

– Người bệnh tri giác trở về bình thường.

– Người bệnh không còn dấu hiệu mất nước và điện giải

– Dấu chứng sinh tồn trở về bình thường.

CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ

Trả lời đúng, sai các câu sau bằng cách đánh dấu X vào ô thích hợp:

TT	Câu hỏi	Đúng	Sai
3	Nên cho người bệnh nằm nghỉ ngơi hoàn toàn khi choáng.
4	Với người bệnh choáng nặng nên theo dõi nước tiểu mỗi giờ.
5	Người bệnh choáng có biểu hiện hôn mê ngay.
6	Người bệnh choáng cần cách ly với các bệnh nhiễm trùng khác.
7	Nếu nước tiểu người bệnh choáng dưới 20ml/giờ là nặng.
8	Người bệnh choáng nên cho bơm thức ăn qua ống Levine.
9	Người bệnh choáng cần giữ trong môi trường yên lặng.
10	Người bệnh choáng cần cho kháng sinh ngay.