Thoái hóa khớp

I. ĐẠI CƯƠNG.

1. Định nghĩa.

Thoái hóa khớp có biểu hiện lâm sàng bởi đau khớp và cột sống mạn tính, không có biểu hiện viêm. Tổn thương cơ bản của bệnh là tình trạng thoái hóa của sụn khớp và đĩa đệm, những thay đổi ở phần xương dưới sụn và màng hoạt dịch. Nguyên nhân chính của bệnh là quá trình lão hóa và tình trạng chịu áp lực quá tải và kéo dài của sụn khớp.

2. Tổn thương giải phẫu bệnh.

- Bình thường sụn khớp và đĩa đệm có màu trắng ánh xanh, nhẵn bóng, ướt, rất cứng và đàn hồi mạnh, thành phần cấu tạo gồm các tế bào sụn, các sợi colagen và chất cơ bản. Các tế bào sụn ở người trưởng thành có số lượng ít và không có khả năng sinh sản và tái tạo, có nhiệm vụ là sinh tổng hợp các sợi colagen và chất cơ bản. Các sợi colagen là các phân lớn acid amin có cấu tạo chuỗi dài tạo nên các sợi đan móc vào nhau thành một mạng lưới dày đặc. Chất cơ bản có thành phần chủ yếu là mucopolysacarit gắn với một protein và gọi là chondro-mucoprotein. Các sợi colagen và chất cơ bản có đặc tính hút và giữ nước rất mạnh, có tác dụng điều chỉnh sự đàn hồi và chịu lực của đĩa đệm và sụn khớp.

- Khi bị thoái hóa, đĩa đệm và sụn khớp có màu vàng nhạt, mờ đục, khô, mềm, mất tính đàn hồi, mỏng và nứt rạn, có thể xuất hiện các vết loét, tổ chức sụn mất đi để lại cả phần xương dưới sụn, nhân của đĩa đệm mất tính căng phòng và trở nên mềm xẹp. Về mặt vi thể thấy tế bào sụn thưa thớt, các sợi colagen gẫy đứt nhiều chỗ, cấu trúc lộn xộn; chất cơ bản của sụn mất dần thành phần chondromuco protein. Sụn và đĩa đệm sau bị teo, nứt do đó trên X quang thấy khe khớp và khoang gian đốt hẹp.

- Phần xương dưới sụn: xương dày lên do các bè xương tăng sinh, một số bè bị gẫy và khuyết tạo nên các hốc chứa khớp ngấm từ khớp vào. ở chỗ tiếp giáp giữa bao khớp và ngoại cốt, giữa màng hoạt dịch và sụn khớp có hiện tượng cốt hóa mọc thêm xương tạo nên các gai xương, mỏ xương. Nếu gai xương mọc ở gần lỗ ghép có thể chèn ép vào rễ thần kinh.

- Màng hoạt dịch: thay đổi muộn và chậm với biểu hiện xơ hóa, xung huyết và thâm nhập limpho bào từng chỗ, lâu dần toàn bộ màng hoạt dịch bị xơ hóa và xung huyết. Có thể có biểu hiện tăng tiết dịch khớp nhưng không bao giờ có biểu hiện viêm.

3. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh.

3.1. Sự lão hóa:

ở người trưởng thành các tế bào sụn không có khả năng sinh sản và tái tạo, mặt khác khi người ta già đi, cùng với sự lão hóa của cơ thể, các tế bào sụn cũng dần dần giảm chức năng tổng hợp chất tạo nên sợi colagen và mucopolysacarit, làm cho chất lượng sụn kém dần nhất là tính đàn hồi và chịu lực.

3.2. Yếu tố cơ giới:

Là yếu tố quan trọng thúc đẩy nhanh quá trình thoái hóa nhất là thể thoái hóa thứ phát, thể hiện bằng sự tăng bất thường lực nén trên một đơn vị diện tích của mặt khớp và đĩa đệm, còn được gọi là hiện tượng quá tải, bao gồm:

- Các dị dạng bẩm sinh làm thay đổi diện tỳ nén bình thường của khớp và cột sống.

- Các biến dạng thứ phát sau chấn thương, u, loạn sản, làm thay đổi mối tương quan, hình thái của khớp và cột sống.

- Sự tăng tải trọng do tăng cân quá mức như béo phì, tăng tải trọng do nghề nghiệp...

3.3. Các yếu tố khác.

- Di truyền: cơ địa già sớm.

- Nội tiết: tuổi mãn kinh, đái tháo đường, loãng xương do nội tiết.

- Chuyển hóa: bệnh gout, bệnh da sạm màu nâu.

4. Các thể thoái hóa khớp.

Theo nguyên nhân người ta chia thành 2 thể:

- Nguyên phát: nguyên nhân chính là do lão hóa, thương xuất hiện muộn ở người cao tuổi, thoái hóa ở nhiều vị trí, tiến triển chậm, tăng dần theo tuổi, mức độ không nặng.

- Thứ phát: do nguyên nhân cơ học, có thể gặp ở mọi lứa tuổi, khu trú ở một vài vị trí, bệnh nặng và tiến triển nhanh.

5. Các giai đoạn của thoái hóa khớp.

- Giai đoạn tiền lâm sàng: Mặc dù có tổn thương thoái hóa về mặt sinh hóa và giải phẫu bệnh nhưng bệnh nhân chưa có biểu hiện lâm sàng mà có thể được phát hiện thông qua chụp X quang.

- Giai đoạn lâm sàng: bệnh nhân có biểu hiện đau, hạn chế vận động, trên X quang đã xuất hiện rõ tổn thương.

6. Dịch tễ học.

Thoái hóa khớp là một bệnh gặp khá phổ biến. Vị trí của thoái hóa khớp theo thứ tự là:

- Thoái hóa cột sống thắt lưng: 31%

- Thoái hóa cột sống cổ: 14%

- Thoái hóa khớp gối: 13%

- Thoái hóa khớp háng: 8%

- Thoái hóa khớp ngón tay: 6%

- Các khớp khác: 20%.

II. TRIỆU CHỨNG CHUNG CỦA THOÁI HÓA KHỚP.

1. Lâm sàng.

1.1. Triệu chứng đau.

Đau theo kiểu cơ giới, tức là đau khi vận động và giảm khi nghỉ ngơi.

- Vị trí: thường đau đối xứng hai bên, đau khu trú ở khớp hay đoạn cột sống bị thoái hóa ít lan xa, trừ khi có chèn ép vào rễ dây thần kinh.

- Tính chất: đau âm ỉ, có khi thành cơn đau cấp sau khi vận động ở tư thế bất lợi, đau nhiều về buổi chiều, giảm đau về đêm và sáng sớm.

- Đau diễn biến thành từng đợt, có khi diễn biến đau liên tục tăng dần.

- Đau không kèm theo các biểu hiện viêm.

1.2. Hạn chế vận động.

Các khớp và cột sống bị thoái hóa sẽ bị hạn chế vận động một phần, có khi hạn chế nhiều do phản xạ co cứng cơ kèm theo. Bệnh nhân có thể không làm được một số động tác như không quay được cổ, không cúi được sát đất, một số bệnh nhân có dấu hiệu phá gỉ khớp.

1.3. Biến dạng khớp.

Thường không biến dạng nhiều như trong các bệnh khớp khác, biến dạng trong khớp do mọc gai xương, do lệch trục khớp hoặc thoát vị màng hoạt dịch.

1.4. Các dấu hiệu khác.

- Toàn thân: không có biểu hiện gì đặc biệt.

- Teo cơ: do đau dẫn đến ít vận động.

- Tiếng lạo xạo khi vận động: ít có giá trị chẩn đoán.

- Tràn dịch khớp: đôi khi thấy ở khớp gối.

2. Cận lâm sàng.

2.1. Dấu hiệu X quang.

Có 3 dấu hiệu cơ bản:

- Hẹp khe khớp: hẹp không đồng đều, bờ không đều, biểu hiện bằng chiều cao của khoang gian đốt giảm, nhưng không bao giờ dính khớp.

- Đặc xương dưới sụn: phần đầu xương, hõm khớp, mâm đốt sống có hình đậm đặc, trong phần xương đặc có thể thấy một số hốc nhỏ.

- Gai xương: thường mọc ở rìa ngoài thân đốt, gai xương có thể tạo thành các cầu xương, khớp tân tạo. Có khi gai xương có một số mảnh rơi vào ở khớp hoặc phần mềm quanh khớp.

2.2. Các xét nghiệm khác.

- Các xét nghiệm máu và sinh hóa không có gì thay đổi.

- Dịch khớp: màu vàng chanh, độ nhớt bình thường, không có tế bào hình nho, phản ứng tìm yếu tố thấp âm tính.

- Nội soi khớp: thấy tổn thương thoái hóa của sụn khớp, phát hiện các mảnh gai xương rơi vào ổ khớp, kết hợp sinh thiết màng hoạt dịch để chẩn đoán phân biệt.

- Sinh thiết màng hoạt dịch: thường để chẩn đoán phân biệt khi dấu hiệu X quang không rõ ràng.

III. THOÁI HÓA CÁC KHỚP NGOẠI VI.

1. Thoái hóa khớp gối.

1.1. Triệu chứng lâm sàng.

- Đau ở mặt trước hoặc trong khớp gối, đau tăng khi đi lại, lên xuống dốc, ngồi xổm. Có thể có dấu hiệu phá gỉ khớp khi khởi động thường đau cả hai bên gối.

- Hạn chế vận động không đi bộ được lâu vì đau, có tiếng lạo xạo trong khớp, có thể hạn chế nhiều phải chống gậy.

- Sưng khớp do các gai xương và phì đại mỡ quanh khớp. Có thể có tràn dịch khớp nhưng không bao giờ có biểu hiện viêm.

- Có các điểm đau ở khe khớp bánh chè - ròng rọc, chày - ròng rọc. Gõ vào bánh chè đau. Dấu hiệu bào gỗ (di động bánh chè trên ròng rọc kiểu như bào gỗ thấy tiếng lạo xạo). Giai đoạn muộn có thể xuất hiện teo các cơ ở đùi.

1.2. X quang.

Các dấu hiện X quang thấy trên khớp chày ròng rọc (thẳng) và bánh chè ròng rọc (nghiêng). Thấy các dấu hiệu: hẹp khe khớp, đặc xương dưới sụn, mọc gai xương và hình ảnh dị vật trong khớp.

1.3. Nguyên nhân.

Phần lớn hư khớp gối là thứ phát, do các nguyên nhân sau:

- Các dị tật của trục khớp gối: khớp gối quay ra ngoài, quay vào trong, khớp gối quá duỗi.

- Các di chứng của bệnh khớp gối: như di chứng chấn thương, viêm, chảy máu trong khớp.

2. Thoái hóa khớp háng.

2.1. Triệu chứng lâm sàng.

- Đau ở vùng bẹn hoặc vùng trên mông, lan xuống đùi, có khi chỉ đau ở mặt trước đùi và khớp gối. Đau xuất hiện từ từ tăng dần, đau tăng khi đi lại, đứng lâu, thay đổi thời tiết, giảm đau khi nghỉ ngơi. Có thể có dấu hiệu phá gỉ khớp khi khởi động.

- Hạn chế vận động, lúc đầu khó làm một số động tác như ngồi xổm, lên xe đạp nam, bước qua bậc cao, sau hạn chế nhiều, phải chống gậy.

- Khám ít thấy thay đổi vì khớp ở sâu, không thấy biểu hiện viêm.

2.2. X quang.

- Hẹp khe khớp: thường hẹp ở phần ngoài.

- Đặc xương dưới sụn: ở chỏm xương đùi, ổ cối xương chậu, lỗ dây chằng tròn… thường thấy các hốc xương, có khi hốc xương to thông với ổ khớp.

- Mọc gai xương: ở nhiều vị trí trên ổ cối, chỏm xương, lỗ dây chằng tròn.

2.3. Nguyên nhân.

Thoái hóa khớp háng thứ phát thường chiếm 50% trường hợp, do các nguyên nhân sau:

- Các cấu tạo bất thường của khớp háng và chi dưới: trật khớp háng bẩm sinh, chỏm khớp dẹt, ổ cối sâu.

- Di chứng các bệnh khớp háng: chấn thương, vi chấn thương, viêm (lao, thấp, vi khuẩn), các bệnh máu, chuyển hóa, nội tiết, hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi...

IV. ĐIỀU TRỊ THOÁI HÓA KHỚP.

1. Nội khoa.

- Thuốc chống viêm giảm đau: paracetamon, aspirin, voltaren, mobic, celebrex...

- Thuốc giãn cơ: dùng các thuốc giãn cơ khi cơ co cứng do phản xạ: Mydocalm, Myonal, Decontractyl...

- Không dùng corticoid toàn thân, có thể tiêm hydrocortison acetat vào khớp nếu đau và sưng nhiều, tuy nhiên cần hạn chế không nên tiêm nhiều lần.

- Thuốc tăng cường dinh dưỡng sụn:

+ Glucosamin 250mg ngày 2 lần mỗi lần 2 viên.

+ Các thuốc khác: nội tiết tố sinh dục, thuốc tăng đồng hóa, filatov, cao xương động vật, tinh chất sụn động vật...

- Tiêm acid hyaluronic vào khớp: trong dịch khớp thoái hóa, nồng độ acid hyaluronic nhỏ hơn bình thường (0,8-2mg/ml so với bình thường là 2,5-3,5mg/ml). Trọng lượng phân tử của acid hyaluronic trong dịch khớp thoái hóa cũng thấp hơn (0,4-4 Mega Dalton so với bình thường là 4-5 Mega Dalton). Bổ sung acid hyaluronic có trọng lượng phân tử cao vào ổ khớp thoái hóa sẽ tạo ra được một “độ nhớt bổ sung” thực sự:

Chế phẩm: Hyalgan 10mg, Ostenil 10mg, Hyruan có đột nhớt tuyệt đối 295-300 centipoise, tiêm 5 mũi vào trong khớp trong một liệu trình điều trị.

Các thuốc mới: Orthto Visc 15mg, Synvisc 8mg có độ nhớt tuyệt đối cao 55000-56000 centipoise tiêm 3 mũi mỗi mũi 1 ống cách nhau 1 tuần. Hiệu quả kéo dài ít nhất 12 tháng.

2. Các phương pháp vật lý trị liệu.

- Bất động tương đối với khớp viêm thoái hóa đợt cấp.

- Xoa bóp, bấm huyệt quanh khớp, châm cứu.

- Điều trị bằng nhiệt: paraffin, hồng ngoại, sóng ngắn, túi chườm...

- Điều trị bằng điện: điện xung, điện châm, điện di thuốc giảm đau.

- Điều trị bằng siêu âm liên tục hoặc chế độ xung vào khớp.

- Tử ngoại liều đỏ da (4-5 liều sinh học) cách ngày, 3-4 lần, diện tích chiếu dưới 300cm².

- Điện di ion thuốc Novocain, Salicylat để giảm đau chống viêm.

- Chế độ vận động: hạn chế tải trọng lên khớp, không nên đi bộ nhiều, không đứng lâu, giảm cân nặng cơ thể; nên tập luyện các môn thể thao không gây gánh nặng cho khớp như đạp xe, bơi lặn, xà đơn xà kép…

3. Điều trị ngoại khoa.

- Chỉnh lại các dị dạng khớp.

- Đóng cứng khớp ở tư thế chức năng.

- Thay khớp nhân tạo.

-----------------------------------
Giảng Đường Y Khoa
http://giangduongykhoa.blogspot.com
http://giangduongykhoa.net

-----------------------------------

Posted in: Nội Khoa - cơ xương khớp