tháng 11 27, 2010
1. Đại
cương.
1.1. Khái
niệm.
Khi bị chấn thương trẹo khớp
đột ngột các dây chằng sẽ bị kéo dãn quá mức, bị rách hay bị đứt hoàn toàn, ở
đây không có sự di lệch vĩnh viễn các mặt khớp mà chỉ có dây chằng bị dãn dài ra
hơn bình thường hoặc bị đứt. Trong dân gian thường dùng thuật
ngữ “bong gân” để chỉ tổn thương dây chằng và
ngày nay bong gân còn kể đến cả các tổn thương của bao khớp và các cơ tham gia
vào việc giữ vững khớp.
1.2. Sơ lược giải
phẫu và sinh lý dây chằng.
Bao khớp che phủ khớp xương và
liên kết các mặt khớp tiếp xúc với nhau để vận động được dễ dàng. Dây chằng là
các cấu trúc gia tăng cho bao khớp, có nhiệm vụ bảo đảm sự vững vàng của khớp
xương khi vận động. Các dây chằng còn có tác dụng hạn chế và ngăn cản các vận
động có hại cho hoạt động bình thường của khớp.
Dây chằng được cấu trúc bởi
các bó collagen chạy song song và rất sát nhau, có định hướng theo phương của
lực kéo căng dọc theo trục dây chằng. Các dây chằng có sức bền chịu lực kéo rất
lớn, bảo đảm duy trì chiều dài cố định kể cả sau khi bị kéo dài tạm thời khi
khớp vận động. Khi sức kéo căng chỉ làm biến dạngchiều dài dây chằng dưới 4% thì
dây chằng vẫn có khả năng tự co trở về dạng ban đầu, đó là sức kéo căng sinh lý
bình thường. Nếu sức kéo căng vượt quá 4% thì sẽ xảy ra sự biến dạng đại phân
tử, dây chằng kéo dài ra sẽ không tự co về được nữa vì một số sợi collagen đã bị
đứt.
1.3. Mức độ tổn
thương.
Tổn thương dây chằng được chia
thành 3 mức độ:
- Bong gân độ 1: là mức độ tổn
thương nhẹ.
- Bong gân độ 2: do sức kéo
mạnh hơn làm đứt nhiều sợi collagen; ở cả hai mức bong gân độ 1 và 2 khớp xương
vẫn vững chắc chưa bị lỏng lẻo.
- Bong gân độ 3: nếu sức kéo
căng vượt quá 20% mức biến dạng, toàn bộ dây chằng bị đứt hoàn toàn, làm khớp
xương bị lỏng lẻo ở các mức độ khác nhau.
2. Các giai đoạn bệnh
học.
Theo bệnh học vi thể, diễn
biến của bong gân qua 3 giai đoạn:
2.1. Giai đoạn
viêm tấy.
Xuất hiện trong vòng 72 giờ
sau chấn thương, nước hoạt dịch và máu tụ do các tổn thương mạch máu ngấm vào
các mô bị tổn thương (dây chằng bao khớp), có khi tràn cả vào trong khe khớp.
Trong 36 giờ đầu các tế bào bạch cầu được huy động về nơi tổn thương, các chất
trung gian hóa học như histamin, serotonin, prostaglandin được tiết ra gây nên
tình trạng thoát máu ngoài mạch, làm tăng thêm phù nề và gây đau nhức. Đó là
hiện tượng viêm bao khớp vô trùng sau chấn thương.
2.2. Giai đoạn hồi
phục.
Các đại thực bào tiêu huỷ các
mô dập nát và máu tụ, cùng lúc xuất hiện các mạch máu tân tạo. Các nguyên bào
sợi được huy động đến vùng bong gân tạo ra các sợi collagen non chưa định hướng.
Trong vòng 4-6 tuần các sợi collagen non sẽ sẽ gia tăng kích thước và độ bền đến
cuối giai đoạn sẽ đạt được độ đàn hội như dây chằng khi chưa bị đứt.
2.3. Giai đoạn tạo
hình lại.
Giai đoạn này xuất hiện xen kẽ
với giai đoạn phục hồi, và là giai đoạn quan trọng nhất: các sợi collagen được
định hướng song song với phương của lực kéo căng dây chằng. Tuy vào tuần lễ thứ
6 sợi collagen non đã đủ sức chịu đựng được sức kéo căng sinh lý song phải mất
12-18 tháng các sợi collagen này mới thực sự trưởng thành và chịu được mọi sự
kéo căng dr hoạt động lao động và thể thao bình thường.
Đối với bong gân độ 3, khi dây
chằng bị đứt hẳn và di lệch xa nhau, diễn biến của hai giai đoạn phục hồi và tạo
hình sẽ dẫn đến các kết quả khác nhau tuỳ theo cách xử trí tổn thương khác nhau.
Nếu để bong gân tự liền các đoạn đứt vẫn cách xa nhau thì ở khoang trống giữa
hai đoạn đứt chỉ có một lớp mỏng các mô liên kết lỏng lẻo (dạng niêm dịch và mô
hạt dài) không định hướng kết nối. Dây chằng sẽ dài hơn chiều dài ban đầu, song
sẹo xơ lại yếu, không chịu được sức kéo căng của các hoạt động bình thường của
khớp, Buckwalter J.A và Cruss R.L gọi tình trạng này là dây
chằng không liền sẹo.Ngược lại nếu ta kéo và áp sát các mặt dây chằng bị
đứt khít vào nhau và giữ yên (khâu nối dây chằng) thì khoang trống ở mức tối
thiểu và chất lượng sẹo tốt hơn, dây chằng đứt sẽ liền sẹo chủ yếu bằng mô đặc
hiệu có định hướng, chắc và khoẻ, chiều dài dây chằng cũng trở lại gần như chiều
dài ban đầu, bảo đảm giữ vững được khớp.
Trong giai đoạn hồi phục, nếu
để khớp vận động tự do không hạn chế, lực kéo căng quá mạnh sẽ làm đứt lại dây
chằng mới liền. Ngược lại nếu bất động kéo dàisẽ làm cho sẹo dây chằng dính dính
với các mô xung quanh gây co rút dây chằng và hạn chế vận động của khớp. Vì vậy
vận động sớm ở mức độ hợp lý và có điều khiển (vào tuần thứ 6-8) không những
không làm đứt lại dây chằng mà còn thúc đẩy nhanh quá trình định hướng các sợi
collagen và phòng tránh dây chằng không bị dính vào các mô xung quanh.
3. Chẩn đoán bong
gân.
Chẩn đoán bong gân phải xác
định được những dây chằng nào bị tổn thương và mức độ tổn thương, ngoài ra phải
xác định có tổn thương bao khớp và các cơ giữ vững khớp hay không. Chẩn đoán chủ
yếu dựa vào nguyên nhân và cơ chế chấn thương, các dấu hiệu lâm sàng và cận lâm
sàng mà chủ yếu là X quang.
3.1. Cơ chế chấn
thương.
Tìm hiểu hướng lực tác động và
tư thế bệnh nhân khi bị chấn thương có thể giúp chẩn đoán dây chằng bị tổn
thương. Ví dụ: bệnh nhân bị đá từ phía ngoài khớp gối ở tư thế đang đứng, khe
khớp bên - trong sẽ bị toác mạnh, như vậy tổn thương dây chằng sẽ ở nửa khớp bên
trong. Nếu khi bị chấn thương, bệnh nhân có thể nghe
tiếng “rắc” thì đấy là dấu hiệu của tổn
thương dây chằng độ 3.
3.2. Dấu hiệu lâm
sàng.
Chủ yếu là đau, với biểu hiện
theo 3 thì:
- Cảm giác đau chói ngay sau
khi bị chấn thương.
- Tiếp theo là cảm giác tê bì,
hết đau.
- Sau đó lại thấy đau nhức mặc
dù đã để yên không cử động khớp.
Cảm giác đau nhói xuất hiện
khi ấn vào vùng chấn thương hay khi cử động khớp. Nếu tổn thương dây chằng độ 3
thì khi khám có thể thấy cử động bất thường của khớp (dấu hiệu lỏng lẻo
khớp).
3.3. Dấu hiệu X
quang.
Trong bong gân độ 1, độ 2 và
phần lớn độ 3 dấu hiệu X quang xương khớp hoàn toàn bình thường. Tổn thương chỉ
thấy trên X quang ở một số trường hợp bong gân độ 3 như sau:
- Nếu tổn thương dây chằng ở
điểm bám vào xương sẽ thấy hình ảnh mảnh xương mẻ (chẳng hạn mẻ gai mâm chày là
dấu hiệu đứt dây chằng chéo rước khớp gối).
- Với bong gân độ 3 có thể
thấy khe khớp toác rộng hơn phía bên khớp lành đối diện nếu cùng chụp theo một
quy cách.
4. Điều trị bong
gân.
4.1. Xử lý ngay
sau khi chấn thương.
- Hạn chế sưng nề tối đa tại
vùng chấn thương: có thể dùng băng thun để băng ép vùng bong gân, nếu bên trong
có đệm mút thì càng tốt, giữ băng ít nhất 48 giờ.
- Chườm lạnh ngoài băng trong
suốt 4 giờ đầu tiên theo mức độ cứ cách 20-30 phút chườm một lần, có tác dụng
giảm đau và gây co mạch làm ngưng chảy máu và hạn chế phù nề.
- Giữ chi bị bong gân bất động
ở tư thế kê cao ngọn chi, thời gian và mức độ tuỳ thuộc mức độ tổn thương.
- Dùng thuốc giảm đau.
Chống chỉ định:
- Không được xoa bóp hoặc
chườm nóng (kể cả dầu nóng) vùng bong gân ít nhất trong vòng 48-72 giờ đầu tiên,
tuy có tác dụng giảm đau nhưng làm giãn mạch nên có thể gây chảy máu tiếp và
tăng mức độ sưng nề.
- Không uống rượu trong thời
gian này vì rượu cũng gây giãn mạch giống như chườm nóng.
- Không tiêm bất kỳ thuốc gì
kể cả thuốc tê vì gây tăng sưng nề do khối lượng thuốc tiêm.
4.2. Điều trị bảo
tồn.
- Đối với bong gân độ 1 chỉ
cần bất động khớp như trên trong 2-3 ngày khi hết đau là có thể tập vận động
khớp.
- Điều trị bảo tồn đối với
bong gân độ 2-3 quan trọng nhất là cố định khớp bằng nẹp bột trong khoảng 6-8
tuần. Trong thời gian băng bột bệnh nhân nên tập lên gân các cơ bị bất động và
tập vận động các khớp không bị cố định.
- Sau thời gian băng bột, cho
bệnh nhân tập vận động khớp nhẹ nhàng không gây đau, tập tăng dần từ nhẹ đến
mạnh, chú ý tập tăng lực cả các cơ quanh khớp.
4.3. Điều trị phẫu
thuật.
- Cách điều trị tốt nhất đối
với bong gân độ 3 khi dây chằng bị đứt hoàn toàn là phẫu thuật khâu áp khít hai
đầu đứt rồi bất động vùng tổn thương 4-6 tuần, sau đó cho tập vận động sớm có
kiểm soát với mức độ tăng dần.
- Điều trị phẫu thuật được chỉ
định phổ biến đối với bệnh nhân là vận động viên thể thao dưới 40 tuổi và thường
được tiến hành vào tuần lễ thứ 3 sau chấn thương, khi máu tụ và phù nề đã hết sẽ
cho kết quả tốt.
4.4. Di
chứng.
- Các loại bong gân độ 2 và
nhất là độ 3 nếu không được điều trị hoặc điều trị không đúng cách sẽ để lại di
chứng dai dẳng đau nhức, hạn chế vận động khớp và sưng nề bao khớp kéo dài. Đó
là chứng viêm bao khớp vô khuẩn mạn tính sau chấn thươngdo dây chằng liền bằng
mô liên kết lỏng lẻo không chịu đựng được sức co kéo bình thường.
-
Với bong gân độ 3 dây chằng sẽ kéo dài hơn bình thường gây di chứng lỏng khớp
mạn tính, khớp hoạt động yếu không vững chắc, lâu dần sụn mặt khớp bị mài mòn
gây nên chứng hư khớp, các gai xương phát triển dần dần hạn chế vận động khớp và
gây đau đớn.
5. Một vài bong gân thường
gặp.
5.1. Bong gân khớp
cổ chân.
5.1.1. Đặc điểm giải
phẫu.
Khớp cổ chân được tạo nên bởi
xương sên có phần mặt khớp trên lượn sóng “lưng
trâu” nằm trong một gọng kìm do đầu dưới hai xương chày và mác
tạo thành, do đó khớp cổ chân khá chênh vênh nếu không có các dây chằng khỏe giữ
vững. Khớp chỉ được phép vận động gấp và duỗi cổ chân. Ba nhóm dây chằng chày
mác dưới, dây chằng bên - ngoài, và dây chằng bên - trong hãm giữ đảm bảo cho
động tác gấp duỗi vững vàng, và không cho cổ chân cử động lật sấp và lật ngửa
sang bên. Vì bàn chân dễ bị lật ngửa vào bên trong nên tổn thương nhóm dây chằng
bên - ngoài là thường gặp hơn cả, đó là bong gân bên ngoài cổ chân.
5.1.2. Triệu
chứng.
- Triệu chứng bong gân bên
ngoài cổ chân bao gồm: sưng nề và bầm tím, đau nhói khi ấn phía bên ngoài cổ
chân, ngay dưới mắt cá ngoài.
- Nếu khi bị trẹo chân có cảm
giác đau nhói như điện giật ở phía ngoài cổ chân và có cảm giác nghe như
tiếng “rắc” thì thường là bong gân độ 3.
- Khi làm vận động thụ động
lật ngửa bàn chân vào trong (cùng chiều với cơ chế chấn thương) bệnh nhân sẽ
thấy đau nhói ở phía ngoài cổ chân, thấy cổ chân toác ra nhiều hơn so với vận
động được thực hiện ở cổ chân bên kia.
- Chụp X quang ở tư thế giữ
toác cổ chân sẽ thấy phần khe khớp phía ngoài toác rộng hơn so với khớp đối
diện.
5.1.3. Điều trị.
Điều trị bong gân bên ngoài cổ
chân thường dùng phương pháp bảo tồn là chính, chỉ điều trị phẫu thuật đối với
bong gân độ 3 ở các vận động viên thể thao tuổi dưới 40 hoặc khi đứt dây chằng
chày mác dưới.
5.2. Bong gân ở
khớp gối.
5.2.1. Đặc điểm giải phẫu
khớp gối.
Khớp gối có cấu trúc
kiểu “bản lề”, các mặt khớp tiếp xúc với nhau gần như trên
mặt phẳng, vì vậy khớp gối rất chênh vênh. Hệ
thống dây chằng khớp gối theo quan niệm cổ điển (dây chằng
bên trong, dây chằng bên ngoài, dây chằng chéo trước, dây chằng chéo sau) không
đủ bảo đảm giữ vững khớp. Theo quan niệm mới, có nhiều thành phần tham gia giữ
vững khớp và được chia thành hai hệ thống: hệ thống dây chằng – bao khớp là hệ
thống tĩnh, thụ động và thường xuyên; và hệ thống cơ là hệ thống giữ vững chủ
động, chỉ giữ vững từng lúc khi các cơ hoạt động. Khi một dây chằng nào đó bị
tổn thương không hồi phục thì các cơ nếu được luyện tập có thể thay thế một phần
chức năng của dây chằng.
- Hệ thống động gồm có:
+ Cơ tứ đầu đùi ở phía trước
khớp gối là cơ giữ vững chủ yếu và có khả năng thay thế rất lớn cho dây chằng
tổn thương.
+ Gân cơ bán mạc tăng cường
cho bao khớp trong ở điểm góc sau - trong và cơ chân ngống, cớ hai cơ này đều ở
phía bên trong khớp.
+ Cơ khoeo tăng cường cho bao
khớp ngoài ở điểm kớp sau ngoài và gân cơ nhị đầu đùi, hai cơ này ở phía bên
ngoài khớp gối.
+ Hai cơ sinh đôi ở phía sau
khớp gối.
- Hệ thống dây chằng - bao
khớp gồm có:
+ Các dây chằng bắt chéo ở hố
gian lồi cầu: dây chằng chéo trước đi từ lồi cầu ngoài tới diện gian lồi cầu
trước, dây chằng chéo sau đi từ lồi cầu trong tới diện gian lồi cầu sau. Hai dây
chằng này bắt chéo nhau tạo thành hình chữ X, dây chằng trước ở phía ngoài, dây
chằng sau ở phía trong. Hai dây chằng chéo rất chắc giữ cho khớp gối không trật
theo chiều trước sau.
+ Dây chằng - bao khớp bên
trong: gồm dây chằng bên trong đi từ củ bên lồi cầu trong xương đùi xuống dưới
và ra trước để bám vào mặt trong đầu trên xương chày, ngăn cản không cho mâm
chày - chẳng chân dạng ra ngoài.
+ Dây chằng - bao khớp bên
ngoài: gồm dây chằng bên ngoài đi chếch từ củ bên lồi cầu ngoài xương đùi xuống
dưới và ra sau để bám vào chỏm xương mác, ngăn không cho mâm chày - cẳng chân
khép vào trong.
+ Các dây chằng sau: gồm dây
chằng khoeo chéo và dây chằng khoeo cung, ngăn không cho khớp duỗi quá mức.
5.2.2. Cơ chế chấn
thương.
Co 3 cơ chế bong gân
chính:
- Bong gân do khớp gối bị dạng
xoay ngoài và gấp: có thể thấy tổn thương ở điểm góc sau trong (có khi làm bong
rách cả sụn chêm trong), ở dây chằng bên trong, ở dây chằng chéo trước và ở dây
chằng chéo sau.
- Bong gân do cơ chế khớp gối
khép xoay trong và gấp: có thể thấy các tổn thương ở điểm góc sau ngoài, dây
chằng bên ngoài, dây chằng chéo trước, dây chằng chéo sau.
- Bong gân do cơ chế khớp duỗi
quá mức sẽ thấy tổn thương dây chằng chéo trước, dây chằng chéo sau.
5.2.3. Phân độ bong gân
khớp gối.
Tổn thương dây chằng khớp gối
cũng được phân loại theo 3 mức độ (1,2,3). Tuy nhiên việc đánh giá bong gân khớp
gối về tổng thể được phân loại như sau:
- Bong gân nhẹ khớp gối: bong
gân độ 1 hoặc độ 2 một dây chằng bên, khớp vững vàng, có điểm đau chói khi ấn
vào dây chằng bị tổn thương, không có tràn dịch khớp.
- Bong gân khớp gối mức độ
trung bình: bong gân độ 3 một dây chằng bên, có điểm đau chói khi ấn lên dây
chằng, có cử động bên lỏng lẻo, không có tổn thương ở trục quay trung tâm.
- Bong gân khớp gối mức độ
nặng: có tổn thương ở trục quay trung tâm, có
tiếng “rắc” khi bị tai nạn, mất cơ năng chi,
tràn dịch khớp thấy sớm, có dấu hiệu lỏng lẻo khớp.
5.2.4. Chẩn đoán.
- Chẩn đoán lâm sàng tổn
thương dây chằng khớp gối chủ yếu dựa vào các test lỏng khớp sau đây:
+ Test dạng và khép cẳng chân
ở cả hai tư thế gối duỗi và gối gấp. Nếu test ở tư thế gối gấp dương tính thì
tổn thương chỉ đơn thuần ở dây chằng bên. Nếu test ở tư thế gối duỗi dương tính
thì tổn thương dây chằng phức tạp, thường là toàn bộ các cấu trúc giữ vững khớp
ở một bên.
+ Test ngăn kéo trước ở tư thế
gối gấp 900 khám ở 3 tư thế mâm chày khác nhau (mâm chày
trung tính, mâm chày xoay trong và mâm chày xoay ngoài 200). Nếu test
ở tư thế mâm chày trung tính mà dương tính thì có tổn thương dây chằng chéo
trước, nếu test càng dương tính nhiều hơn ở tư thế mâm chày xoay ngoài là có
thêm tổn thương góc sau trong; nếu test càng dương tính nhiều hơn ở tư thế mâm
chày xoay trong là có thêm tổn thương góc sau ngoài. Ngoài ra còn có các test
đánh giá tổn thương dây chằng chéo trước như sau:
+ Test Lachman: test ngăn kéo
ở tư thế gối gấp nhẹ (gần như duỗi).
+ Test Jerk (test giật cục):
để khớp gối gấp, để mâm chày ở tư thế ra trước, xoay trong và dạng tối đa, sau
đó cho duỗi khớp từ từ, test được coi là dương tính khi đến vị trí
200 khớp gối nhảy giật đột ngột và phát ra
tiếng “khục” đồng thời bệnh nhân thấy rất
đau, sau đó khớp gối tiếp tục duỗi bình thường.
- Chẩn đoán X quang: chỉ có
giá trị khi có mẻ xương ở một số vị trí điển hình:
+ Mẻ xương ở bờ lồi cầu ngoài
xương đùi là tổn thương ở đầu bám trên dây chằng bên ngoài và gân cơ khoeo.
+ Mẻ xương ở lồi cầu trong
xương đùi là tổn thương đầu bám trên của dây chằng bên trong.
+ Mẻ các gai mâm chày là tổn
thương các dây chằng chéo.
+ Mẻ chỏm xương mác là là tổn
thương đầu bám dưới của dây chằng bên ngoài.
+ Mẻ bờ trước mâm chày trong
là tổn thương đầu bám dưới của dây chằng bên trong.
Trong nhiều trường hợp tổn
thương dây chằng hoàn toàn không có hình ảnh trên X quang.
5.2.5. Điều trị.
Điều trị bong gân khớp gối
cũng dựa theo nguyên tắc điều trị bong gân nói chung.
- Đối với bong gân nhẹ, điều
trị bảo tồn bằng bó bột đùi - bàn chân, giữ khớp gối ở ta thế duỗi thẳng và cho
tập đi sớm ngay khi còn bột.
- Đối với bong gân trung bình
cũng bó bột như trên, song để khớp gối ở tư thế gấp nhẹ giúp cho thương tổn dây
chằng không bị kéo căng và cũng cho tập đi sớm.
- Chỉ định phẫu thuật chọn lọc
cho bong gân nặng đối với bệnh nhân là vận động viên trẻ dưới 40 tuổi và những
trường hợp đặc biệt khác.
Tác giả
Bs Mai Trung Dũng
theo dieutridau.com
-----------------------------------Giảng Đường Y Khoa
http://giangduongykhoa.blogspot.com
http://giangduongykhoa.net
Posted in: Nội Khoa - cơ xương khớp
0 nhận xét:
Đăng nhận xét