Kiểm soát đường huyết một cách thật tích cực ở bệnh nhân đái tháo đường Týp 2 có ngăn ngừa được các biến chứng mạch máu ?

ThS. Hồ Huỳnh Quang Trí
Viện Tim TP.HCM

MỞ ĐẦU
Các biến chứng mạch máu của bệnh đái tháo đường týp 2 gồm biến chứng mạch máu lớn và biến chứng vi mạch. Nhiều nghiên cứu dịch tễ cho thấy có một mối liên quan chặt chẽ giữa tần suất các biến chứng mạch máu với mức tăng đường huyết thể hiện qua trị số HbA1c : Ứng với mỗi mức tăng 1% của HbA1c, nguy cơ biến chứng mạch máu lớn tăng 18%, nguy cơ biến chứng vi mạch tăng 37% và nguy cơ tử vong tăng 12-14% 1-3.
Nghiên cứu UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study) công bố cuối thập niên 1990 cho thấy kiểm soát đường huyết bằng sulfonylurea hoặc insulin ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 giảm có ý nghĩa tần suất mắc các biến chứng vi mạch (bệnh lý võng mạc và albumin niệu) và ở những bệnh nhân đái tháo đường týp 2 thừa cân/béo phì, kiểm soát đường huyết bằng metformin giảm nguy cơ tử vong và nhồi máu cơ tim 4,5. Dựa vào kết quả của nghiên cứu UKPDS và một số nghiên cứu khác có qui mô nhỏ hơn, Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (American Diabetes Association) khuyến cáo kiểm soát đường huyết của người bệnh đái tháo đường týp 2 với mức HbA1c cần đạt là <>
Mặc dù kết quả UKPDS là một nguồn chứng cứ quan trọng và hữu ích, trong việc chăm sóc bệnh nhân đái tháo đường týp 2 vẫn tồn tại một số câu hỏi lớn chưa có lời giải đáp. Câu hỏi thứ nhất là vì sao ở người không có thừa cân/béo phì, việc kiểm soát đường huyết bằng sulfonylurea hoặc insulin không giảm nguy cơ tử vong và biến chứng mạch máu lớn. Câu hỏi thứ hai là liệu kiểm soát đường huyết một cách thật tích cực (để đạt HbA1c thấp hơn HbA1c của các nhóm dùng thuốc trong UKPDS) có giảm nguy cơ tử vong và biến chứng mạch máu lớn và giảm hơn nữa nguy cơ biến chứng vi mạch hay không.
Trong năm 2008 và đầu năm 2009 lần lượt có 4 nghiên cứu lớn được công bố, cung cấp những thông tin quan trọng giúp trả lời phần nào 2 câu hỏi này. 4 nghiên cứu này gồm ADVANCE (Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron Modified Release Controlled Evaluation), ACCORD (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes), VADT (Veterans Affairs Diabetes Trial) và theo dõi 10 năm sau khi chấm dứt UKPDS.
THEO DÕI 10 NĂM SAU KHI CHẤM DỨT UKPDS
Trong UKPDS nguyên thủy, các nhà nghiên cứu phân tích những số liệu thu thập được cho đến năm 1997. Sau khi kết quả UKPDS được công bố năm 1998, các nhà nghiên cứu tiếp tục theo dõi những bệnh nhân tham gia cho đến năm 2007 (thêm 10 năm sau khi chấm dứt UKPDS nguyên thủy). Tổng cộng có 3277 bệnh nhân được theo dõi thêm trong giai đoạn này. Thời gian theo dõi trung vị của nhóm sulfonylurea-insulin là 16,8 năm (8,5 năm sau khi chấm dứt UKPDS nguyên thủy) và của nhóm metformin là 17,7 năm (8,8 năm sau khi chấm dứt UKPDS nguyên thủy). Kết quả phần theo dõi tiếp theo của UKPDS được công bố tháng 10/2008 trên báo The New England Journal of Medicine 7. Các nhà nghiên cứu nhận thấy chỉ 1 năm sau khi chấm dứt UKPDS nguyên thủy, mức HbA1c của các nhóm kiểm soát đường huyết bằng sulfonylurea/insulin hoặc metformin và điều trị qui ước bằng chế độ ăn đã trở nên tương đương nhau. Mặc dù vậy, lợi ích của việc kiểm soát đường huyết ban đầu được thể hiện rõ trong phần theo dõi tiếp theo này. Ở nhóm dùng metformin, các mức giảm tử vong và biến chứng vẫn được duy trì sau 10 năm : tử vong do mọi nguyên nhân giảm 27% (p = 0,002), mọi biến cố liên quan với đái tháo đường giảm 21% (p = 0,01) và nhồi máu cơ tim giảm 33% (p = 0,005). Ở nhóm dùng sulfonylurea/insulin, có một số biến cố giảm không có ý nghĩa trong UKPDS nguyên thủy đã giảm có ý nghĩa trong phần theo dõi tiếp theo (bảng 1).

Bảng 1: Mức giảm các biến cố trong UKPDS nguyên thủy (1997) và ở phần theo dõi tiếp theo (2007).

		1997	2007
Mọi biến cố liên quan với đái tháo đường	RRR: Trị số p:	12% 0,029	9% 0,040
Các biến cố vi mạch	RRR: Trị số p:	25% 0,0099	24% 0,001
Nhồi máu cơ tim	RRR: Trị số p:	16% 0,052	15% 0,014
Tử vong do mọi nguyên nhân	RRR: Trị số p	6% 0,44	13% 0,007

* RRR (relative risk reduction): mức giảm nguy cơ tương đối.

Theo dõi 10 năm sau khi chấm dứt UKPDS chứng tỏ ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 mới chẩn đoán, kiểm soát đường huyết có ảnh hưởng thuận lợi trên tử vong và cả biến chứng mạch máu lớn lẫn biến chứng vi mạch. Tuy nhiên ảnh hưởng thuận lợi trên tử vong và biến chứng mạch máu lớn chỉ thể hiện sau một thời gian theo dõi đủ dài.

NGHIÊN CỨU ADVANCE
ADVANCE là một thử nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiên đa trung tâm tiến hành tại 20 quốc gia Châu Âu, Châu Á, Úc và Bắc Mỹ. ADVANCE có 2 mục tiêu. Mục tiêu thứ nhất là đánh giá lợi ích của việc hạ huyết áp một cách thường qui (bất kể mức huyết áp ban đầu) bằng phối hợp perindopril-indapamide liều cố định đối với bệnh nhân đái tháo đường týp 2. Mục tiêu thứ 2 là đánh giá lợi ích của việc kiểm soát đường huyết một cách tích cực (so với kiểm soát đường huyết qui ước) đối với bệnh nhân đái tháo đường týp 2.
Bệnh nhân được tuyển vào ADVANCE là những người đã được chẩn đoán đái tháo đường týp 2 kể từ năm 30 tuổi hoặc hơn, tuổi ít nhất là 55 và có tiền sử bệnh mạch máu lớn (nhồi máu cơ tim hoặc nhập viện vì đau thắt ngực không ổn định, đột quị hoặc nhập viện vì cơn thiếu máu não thoáng qua, đã từng tái tưới máu mạch vành hoặc mạch ngoại vi hoặc đoạn chi do nguyên nhân mạch máu) hoặc biến chứng vi mạch (albumin niệu, tổn thương võng mạc) hoặc có ít nhất một yếu tố nguy cơ tim mạch.
Tiêu chí đánh giá chính là phối hợp các biến cố mạch máu lớn và các biến cố vi mạch. Các biến cố mạch máu lớn gồm chết do nguyên nhân tim mạch, nhồi máu cơ tim không chết và đột quị không chết. Các biến cố vi mạch gồm bệnh thận mới xuất hiện hoặc tăng nặng (xuất hiện albumin niệu lượng lớn, creatinin huyết thanh tăng gấp 2, phải điều trị thay thế thận liên tục hoặc chết do bệnh thận) và tổn thương võng mạc (bệnh võng mạc tăng sinh, phù gai thị, mù liên quan với đái tháo đường hoặc phải dùng liệu pháp quang đông).
Bệnh nhân được cho dùng phối hợp cố định perindopril + indapamide liều thấp (2 mg + 0,625 mg/ngày) trong 6 tuần. Sau 6 tuần "tập dượt", những người dung nạp thuốc và tuân trị tốt được phân ngẫu nhiên vào một trong 4 nhóm : Nhóm kiểm soát đường huyết tích cực và hạ huyết áp một cách thường qui, nhóm kiểm soát đường huyết tích cực và không hạ huyết áp thường qui, nhóm kiểm soát đường huyết qui ước và hạ huyết áp một cách thường qui, nhóm kiểm soát đường huyết qui ước và không hạ huyết áp thường qui.
Việc hạ huyết áp một cách thường qui được thực hiện với phối hợp perindopril-indapamide (liều tăng dần từ 2 mg + 0,625 mg lên 4 mg + 1,25 mg). Việc kiểm soát đường huyết tích cực được thực hiện với gliclazide MR (modified re lease) liều tăng dần từ 30 mg lên 120 mg/ngày và có thể phối hợp với metformin, thiazolidinedione (TZD), acarbose hoặc insulin để đạt HbA1c = 6,5%. Ở những bệnh nhân được kiểm soát đường huyết qui ước, mục tiêu HbA1c cần đạt tùy thuộc vào các hướng dẫn tại chỗ.
Tổng cộng có 11.140 bệnh nhân được tuyển vào nghiên cứu. Tuổi trung bình của bệnh nhân là 66, nữ chiếm tỉ lệ 43%.
Nhánh nghiên cứu đánh giá lợi ích của việc hạ huyết áp thường qui được công bố năm 2007 và cho thấy hạ huyết áp một cách thường qui bằng phối hợp perindopril-indapamide giảm có ý nghĩa các biến cố thuộc tiêu chí đánh giá chính (mức giảm 9%, p = 0,04), tử vong tim mạch (mức giảm 18%, p = 0,03) và tử vong do mọi nguyên nhân (mức giảm 14%, p = 0,03) 8.
Nhánh nghiên cứu đánh giá lợi ích của việc kiểm soát đường huyết tích cực được công bố tháng 6/2008 9. Thời gian theo dõi trung vị là 5 năm. Vào lúc chấm dứt nghiên cứu 93,7% bệnh nhân nhóm kiểm soát đường huyết tích cực và 84,4% bệnh nhân nhóm kiểm soát đường huyết qui ước có dùng ít nhất một thuốc hạ đường huyết uống, 40,5% bệnh nhân nhóm kiểm soát đường huyết tích cực và 24,1% bệnh nhân nhóm kiểm soát đường huyết qui ước được điều trị bằng insulin. 90,5% bệnh nhân ở nhóm kiểm soát đường huyết tích cực dùng gliclazide MR, trong đó 70,4% dùng liều 4 viên (120 mg)/ngày. Vào cuối nghiên cứu mức HbA1c trung bình giảm xuống 6,5% ở nhóm kiểm soát đường huyết tích cực và 7,3% ở nhóm kiểm soát đường huyết qui ước (khác biệt rất có ý nghĩa với p <>
Kết quả nhánh nghiên cứu này cho thấy kiểm soát đường huyết tích cực giảm có ý nghĩa phối hợp các biến cố thuộc tiêu chí đánh giá chính (mức giảm 10%, p = 0,01) (hình 1). Phân tích theo từng thành phần của tiêu chí đánh giá chính cho thấy kiểm soát đường huyết tích cực có ảnh hưởng thuận lợi trên các biến cố vi mạch, đặc biệt là giảm bệnh thận mới mắc hoặc tăng nặng (bảng 2).
Về tác dụng phụ của điều trị, các nhà nghiên cứu ghi nhận tần suất hạ đường huyết nặng thấp (2,7% ở nhóm kiểm soát đường huyết tích cực và 1,5% ở nhóm kiểm soát đường huyết qui ước, p <>

Hình 1: Tần suất dồn các biến cố mạch máu lớn và biến cố vi mạch ở nhóm kiểm soát đường huyết qui ước (Standard control) và nhóm kiểm soát đường huyết tích cực (Intensive control) (nghiên cứu ADVANCE).

Bảng 2: Tần suất (%) các biến cố ở 2 nhóm (nghiên cứu ADVANCE).

	Kiểm soát tích cực (n = 5571)	Kiểm soát qui ước (n = 5569)	Mức giảm nguy cơ % (KTC 95%)
Phối hợp biến cố mạch máu lớn và vi mạch	18,1	20,0	10 (2 đến 18)
Biến cố mạch máu lớn NMCT không chết Đột quị không chết Chết do tim mạch	10,0 2,7 3,8 4,5	10,6 2,8 3,8 5,2	6 (-6 đến 16) 2 (-23 đến 22) -2 (-24 đến 15) 12 (-4 đến 26)
Biến cố vi mạch Bệnh thận Tổn thương võng mạc	9.4 4,1 6,0	10,9 5,2 6,3	14 (3 đến 23) 21 (7 đến 34) 5 (-10 đến 18)

* NMCT: nhồi máu cơ tim.
NGHIÊN CỨU ACCORD
ACCORD là một thử nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiên đa trung tâm tiến hành tại Hoa Kỳ và Canada 10. Mục tiêu ACCORD là xác định liệu hạ đường huyết tích cực có giảm các biến cố tim mạch ở những người bệnh đái tháo đường týp 2 có bệnh tim mạch hoặc yếu tố nguy cơ tim mạch hay không.
Bệnh nhân được tuyển vào ACCORD là những người bệnh đái tháo đường týp 2 có HbA1c = 7,5% và tuổi 40-79 kèm bệnh tim mạch hoặc tuổi 55-79 kèm albumin niệu, phì đại thất trái hoặc ít nhất 2 yếu tố nguy cơ tim mạch (rối loạn lipid máu, tăng huyết áp, hút thuốc lá hoặc béo phì).
Bệnh nhân được phân ngẫu nhiên vào một trong 2 nhóm, nhóm kiểm soát đường huyết tích cực (mục tiêu HbA1c <>
Tiêu chí đánh giá chính là phối hợp các biến cố nhồi máu cơ tim không chết, đột quị không chết và chết do nguyên nhân tim mạch. Tiêu chí đánh giá phụ là tử vong do mọi nguyên nhân.
Tổng cộng có 10.251 bệnh nhân được tuyển vào nghiên cứu. Tuổi trung bình của bệnh nhân là 62,2, nữ chiếm tỉ lệ 38%.
HbA1c của nhóm kiểm soát đường huyết tích cực được hạ xuống 6,7% sau 4 tháng và 6,4% sau 1 năm. HbA1c của nhóm kiểm soát đường huyết qui ước được hạ xuống 7,5% sau 4 tháng, mức này được duy trì đến cuối nghiên cứu.
Tỉ lệ dùng các loại thuốc hạ đường huyết của nhóm kiểm soát đường huyết tích cực cao hơn so với tỉ lệ này của nhóm kiểm soát đường huyết qui ước : Tỉ lệ dùng metformin lần lượt là 94,7% và 86,9%, tỉ lệ dùng thuốc kích thích tiết insulin (sulfonylurea, glinide) là 88,6% và 73,8%, tỉ lệ dùng TZD là 91,7% và 58,3%, tỉ lệ dùng thuốc ức chế a-glucosidase là 23,2% và 5,1%, tỉ lệ dùng incretin là 17,8% và 4,9%, tỉ lệ dùng insulin là 77,3% và 55,4%. Trong nhóm kiểm soát đường huyết tích cực có 52% bệnh nhân phải dùng 3 thuốc và 10,3% bệnh nhân phải dùng 4-5 thuốc phối hợp với insulin. Trong nhóm kiểm soát đường huyết qui ước các tỉ lệ tương ứng là 16,3% và 1,3%.
Kết quả ACCORD cho thấy số biến cố thuộc tiêu chí đánh giá chính của 2 nhóm kiểm soát đường huyết tích cực và kiểm soát đường huyết qui ước khác biệt không có ý nghĩa. Một điều khá bất ngờ là số ca tử vong do mọi nguyên nhân của nhóm kiểm soát đường huyết tích cực nhiều hơn có ý nghĩa so với nhóm kiểm soát đường huyết qui ước (257 ca so với 203 ca, p = 0,04) (hình 2). Sự cố này đã khiến các tác giả ACCORD dừng nghiên cứu này sớm trước thời hạn dự kiến (thời gian theo dõi trung bình là 3,5 năm).
Theo ghi nhận của các tác giả, tần suất hạ đường huyết nặng phải chăm sóc y tế là 10,5% ở nhóm kiểm soát đường huyết tích cực và 3,5% ở nhóm kiểm soát đường huyết qui ước (p <>

Hình 2: Tần suất dồn tử vong do mọi nguyên nhân của nhóm kiểm soát đường huyết tích cực (Intensive therapy) và nhóm kiểm soát đường huyết qui ước (Standard therapy) (nghiên cứu ACCORD).

NGHIÊN CỨU VADT
VADT là một thử nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiên thực hiện trên 1791 cựu chiến binh Hoa Kỳ bệnh đái tháo đường týp 2 có đường huyết không được kiểm soát bởi một thuốc hạ đường huyết uống liều tối đa hoặc insulin 11. Bệnh nhân có tuổi trung bình 60,4, nam giới chiếm tỉ lệ 97%, HbA1c khởi điểm là 9,4%.
Bệnh nhân được phân ngẫu nhiên vào một trong 2 nhóm, nhóm kiểm soát đường huyết tích cực (mục tiêu HbA1c cần đạt là giảm 1,5% so với ban đầu) hoặc nhóm kiểm soát đường huyết qui ước. Ở cả 2 nhóm, bệnh nhân có BMI = 27 được cho dùng phối hợp metformin + rosiglitazone và bệnh nhân có BMI <>
Kết quả VADT được công bố trên báo The New England Journal of Medicine số tháng 1/2009. HbA1c của 2 nhóm giảm có ý nghĩa sau 3 tháng và đạt mức ổn định sau 6 tháng (6,9% ở nhóm kiểm soát đường huyết tích cực và 8,4% ở nhóm kiểm soát đường huyết qui ước). Tần suất các biến cố thuộc tiêu chí đánh giá chính của 2 nhóm không khác biệt có ý nghĩa (HR = 1,07; KTC 95% 0,81 - 1,42; P = 0,62). Tần suất biến chứng võng mạc của 2 nhóm cũng không khác biệt, tuy nhiên tần suất albumin niệu tăng nặng của nhóm kiểm soát đường huyết tích cực thấp hơn có ý nghĩa so với nhóm kiểm soát đường huyết qui ước (9,1% so với 13,8%, p = 0,01). Các nhà nghiên cứu ghi nhận có 17,6% bệnh nhân nhóm kiểm soát đường huyết qui ước và 24,1% bệnh nhân nhóm kiểm soát đường huyết tích cực bị những tác dụng phụ mà chủ yếu là hạ đường huyết nặng.
PHÂN TÍCH CÁC NGHIÊN CỨU
Trong 4 nghiên cứu nêu trên, UKPDS bao gồm những bệnh nhân có nguy cơ nền thấp nhất. Lúc mới vào nghiên cứu, bệnh nhân UKPDS có tuổi trung bình thấp hơn 12 tuổi so với bệnh nhân ADVANCE và 8 tuổi so với bệnh nhân ACCORD. Tất cả bệnh nhân UKPDS đều là những người bệnh mới được chẩn đoán và chỉ có 7,5% đã bị biến chứng mạch máu lớn. Về mặt phân nhóm ngẫu nhiên và điều trị mù đôi, UKPDS không chặt chẽ bằng ADVANCE, ACCORD và VADT. Tuy nhiên UKPDS có thế mạnh là thời gian theo dõi rất dài.
Trong số 3 nghiên cứu ADVANCE, ACCORD và VADT, chỉ có ADVANCE cho kết quả thuận lợi trên tiêu chí đánh giá chính. Khi so sánh đặc điểm ban đầu của những bệnh nhân tham gia 3 nghiên cứu này, có thể nhận thấy bệnh nhân tham gia ADVANCE có thời gian đã biết bệnh ngắn nhất, HbA1c thấp nhất và ít bị biến chứng mạch máu nhất (bảng 3). Mới đây một nhóm nhà nghiên cứu đứng đầu là Turnbull (Viện đại học Sydney) đã thực hiện một phân tích gộp số liệu của 4 nghiên cứu UKPDS (nhánh sulfonylurea/insulin), ADVANCE, ACCORD và VADT để đánh giá ảnh hưởng của kiểm soát đường huyết tích cực trên tử vong và biến cố tim mạch nặng của bệnh nhân đái tháo đường týp 2. Theo kết quả phân tích gộp này, kiểm soát đường huyết tích cực giảm có ý nghĩa biến cố tim mạch nặng ở phân nhóm những người chưa có biến chứng mạch máu lớn ¹².

Bảng 3: So sánh đặc điểm bệnh nhân lúc mới vào nghiên cứu.

	ADVANCE (n = 11.140)	ACCORD (n = 10.251)	VADT (n = 1.791)
Thời gian đã biết bệnh	8 năm	10 năm	11,5 năm
HbA1c ban đầu	7,2%	8,1%	9,4%
Biến chứng mạch máu	32% biến chứng mạch máu lớn 10,4% biến chứng vi mạch	35% biến chứng mạch máu lớn	40% biến chứng mạch máu lớn 62% biến chứng vi mạch

Về thuốc dùng để kiểm soát đường huyết, ADVANCE dùng gliclazide MR làm thuốc chủ lực và rất ít dùng TZD (tỉ lệ dùng TZD ở nhóm kiểm soát đường huyết tích cực là 16,8%). Trong khi đó tỉ lệ dùng TZD (mà chủ yếu là rosiglitazone) ở nhóm kiểm soát đường huyết tích cực trong ACCORD là 91,7% và trong VADT là 53% vào cuối nghiên cứu. Hậu quả của sự khác biệt trong tỉ lệ dùng TZD là vào cuối nghiên cứu cân nặng của nhóm kiểm soát đường huyết tích cực không thay đổi trong ADVANCE nhưng tăng 3,5 kg trong ACCORD và tăng 7,8 kg trong VADT.
Tốc độ kiểm soát đường huyết trong 3 nghiên cứu cũng khác nhau. Trong ADVANCE HbA1c của nhóm kiểm soát đường huyết tích cực giảm 0,5% sau 6 tháng và 0,6% sau 1 năm. Còn trong ACCORD và VADT, HbA1c của nhóm kiểm soát đường huyết tích cực giảm lần lượt là 1,4% sau 4 tháng và 2,5% sau 6 tháng. Hậu quả của việc kiểm soát đường huyết nhanh trong ACCORD và VADT là tần suất các cơn hạ đường huyết nặng ở bệnh nhân kiểm soát đường huyết tích cực trong 2 nghiên cứu này lên đến 3,1%/năm và 13,3%/năm, trong khi tần suất tương ứng trong ADVANCE chỉ là 0,7%/năm. Hạ đường huyết nặng gây hoạt hóa hệ giao cảm nên rất bất lợi đối với người đã có bệnh tim mạch. Theo Dluhy và McMahon, không loại trừ khả năng có một số ca tử vong ở nhóm kiểm soát đường huyết tích cực trong ACCORD có liên quan với hạ đường huyết nặng ¹³.
Ngoài ra một yếu tố nữa cũng có thể ảnh hưởng đến tần suất các cơn hạ đường huyết nặng là thuốc dùng trong từng nghiên cứu. Gliclazide MR được dùng trong ADVANCE là một sulfonylurea rất an toàn. Một thử nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiên mù đôi trên 845 bệnh nhân đái tháo đường týp 2 mang tên GUIDE (GlUcose control in type 2 diabetes: Diamicron MR vs glimEpiride) đã chứng tỏ nguy cơ hạ đường huyết <>14

.
TỪ CÁC NGHIÊN CỨU NÀY CÓ THỂ RÚT RA NHỮNG KẾT LUẬN GÌ CHO THỰC HÀNH LÂM SÀNG ?
Từ kết quả của 4 nghiên cứu ADVANCE, ACCORD, VADT và theo dõi 10 năm sau khi chấm dứt UKPDS có thể rút ra một số kết luận quan trọng đối với thực hành lâm sàng. Kết luận thứ nhất là hoàn toàn có thể đạt được mức HbA1c dưới 7%, thậm chí dưới 6,5%, khi điều trị bệnh nhân đái tháo đường týp 2 bằng các thuốc hạ đường huyết đang lưu hành. Kết luận thứ hai là ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 mới chẩn đoán, lợi ích giảm biến chứng vi mạch của kiểm soát đường huyết tích cực được thể hiện sớm, tuy nhiên cần có thời gian dài (17-18 năm trong UKPDS) để thấy được lợi ích giảm tử vong và biến chứng mạch máu lớn của chiến lược điều trị này. Kết luận thứ ba là ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 có thời gian biết bệnh trung bình 8-11 năm và có bệnh tim mạch hay yếu tố nguy cơ tim mạch, lợi ích của việc kiểm soát đường huyết tích cực tùy thuộc vào từng đối tượng. Kiểm soát đường huyết tích cực có lợi đối với những người có thời gian biết bệnh tương đối ngắn và chưa có biến chứng mạch máu hơn là đối với những người có thời gian biết bệnh dài và đã có biến chứng mạch máu tiến triển. Đầu năm 2009, các chuyên gia thuộc 3 tổ chức là Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ, Trường Môn Tim mạch Hoa Kỳ và Hiệp hội Tim Hoa Kỳ đã phối hợp biên soạn một văn kiện mang tên "Kiểm soát đường huyết tích cực và phòng ngừa các biến cố tim mạch: Ý nghĩa của ACCORD, ADVANCE và VADT" 15. Trong văn kiện này có đưa ra khuyến cáo về vấn đề kiểm soát đường huyết nhằm phòng ngừa các biến chứng mạch máu (bảng 4).

Bảng 4: Khuyến cáo của các chuyên gia thuộc Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ, Trường Môn Tim mạch và Hiệp hội Tim Hoa Kỳ ¹⁵.

Biến chứng vi mạch : Hạ HbA1c xuống dưới hoặc xấp xỉ 7% đã được chứng minh là giảm các biến chứng vi mạch và thần kinh của đái tháo đường týp 1 và 2. Do vậy, mục tiêu HbA1c của người trưởng thành không có thai nói chung là <>

Biến chứng mạch máu lớn : Trong đái tháo đường týp 1 và 2, các thử nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiên so sánh kiểm soát đường huyết tích cực và qui ước không chứng minh được là kiểm soát đường huyết tích cực giảm các biến cố tim mạch trong giai đoạn phân nhóm ngẫu nhiên của các thử nghiệm này. Tuy vậy, theo dõi dài hạn sau khi chấm dứt các thử nghiệm DCCT và UKPDS gợi ý là hạ HbA1c xuống dưới hoặc gần 7% trong những năm ngay sau khi chẩn đoán bệnh có thể giảm nguy cơ dài hạn bị biến chứng mạch máu lớn. Cho đến khi có nhiều chứng cứ hơn, mục tiêu HbA1c nói chung <>

Đối với một số bệnh nhân, có thể cần có những mục tiêu đường huyết cá thể hóa khác với mục tiêu chung nói trên : Phân tích phân nhóm của DCCT và UKPDS và kết quả ADVANCE gợi ý đưa HbA1c về gần trị số bình thường giảm được biến chứng vi mạch. Vì vậy, đối với một số bệnh nhân chọn lọc có thể xem xét đưa mức HbA1c xuống thấp hơn mức chung <> Ngược lại, mục tiêu HbA1c ít chặt chẽ hơn mục tiêu chung <>

Cuối cùng, có một vấn đề rất quan trọng nổi lên từ kết quả của các nghiên cứu nói trên. Đó là nguy cơ hạ đường huyết nặng như một cái "giá phải trả" của việc kiểm soát đường huyết tích cực. Việc chọn đối tượng bệnh nhân thích hợp cho việc kiểm soát đường huyết tích cực, theo dõi đường huyết thích hợp và dùng những thuốc hạ đường huyết an toàn, ví dụ gliclazide MR, là những biện pháp hữu ích để giảm thiểu cái "giá phải trả" này.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1) Selvin E, Marinopoulos S, Berkenblit G, et al. Meta-analysis: glycosylated hemoglobin and cardiovascular disease in diabetes mellitus. Ann Intern Med 2004; 141: 421-431.
2) Gerstein HC, Pogue J, Mann JF, et al. The relationship between dysglycaemia and cardiovascular and renal risk in diabetic and non-diabetic participants in the HOPE study: a prospective epidemiological analysis. Diabetologia 2005; 48: 1749-1755.
3) Stratton IM, Adler AI, Neil HA, et al. Association of glycaemia with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes (UKPDS 35): prospective observational study. BMJ 2000; 321: 405-412.
4) UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet 1998; 352: 837-853.
5) UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Effect of intensive blood-glucose control with metformin on complications in overweight patients with type 2 diabetes (UKPDS 34). Lancet 1998; 352: 854-865.
6) American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes - 2009. Diabetes Care 2009; 32 (suppl 1): S13-S61.
7) Holman RR, Paul SK, Bethel MA, et al. 10-year follow-up of intensive glucose control in type 2 diabetes. N Engl J Med 2008;359:1577-1589.
8) ADVANCE Collaborative Group. Effects of a fixed combination of perindopril and indapamide on macrovascular and microvascular outcomes in patients with type 2 diabetes mellitus (the ADVANCE trial): a randomised controlled trial. Lancet 2007; 370: 829-840.
9) The ADVANCE Collaborative Group. Intensive blood glucose control and vascular outcomes in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med 2008; 358: 2560-2572.
10) The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group. Effects of intensive glucose lowering in type 2 diabetes. N Engl J Med 2008; 358: 2545-2559.
11) Duckworth W, Abraira C, Moritz T, et al, for the VADT Investigators. Glucose control and vascular complications in veterans with type 2 diabetes. N Engl J Med 2009;360:129-139.
12) Turnbull FM, Abraira C, Anderson RJ, et al. Intensive glucose control and macrovascular outcomes in type 2 diabetes. Diabetologia 2009. DOI 10.1007/s00125-009-1470-0.
13) Dluhy RG, McMahon GT. Intensive glycemic control in the ACCORD and ADVANCE trials. N Engl J Med 2008; 358: 2630-2633.
14) Schernthaner G, Grimaldi A, Di Mario U, et al. GUIDE study: double-blind comparison of once-daily gliclazide MR and glimepiride in type 2 diabetic patients. Eur J Clin Invest 2004;34:535-542.
15) Skyler JS, Bergenstal R, Bonow RO, et al. Intensive glycemic control and the prevention of cardiovascular events: Implications of the ACCORD, ADVANCE, and VA Diabetes Trials. A position statement of the American Diabetes Association and a scientific statement of the American College of Cardiology Foundation and the American Heart Association. Circulation 2009;119:351-357.
theo timmachhoc.vn
-----------------------------------
Giảng Đường Y Khoa
http://giangduongykhoa.blogspot.com
http://giangduongykhoa.net

-----------------------------------

Read more »

Posted in: Nội Khoa - tim mạch

Điều trị tăng huyết áp tâm thu ở người lớn tuổi

Hồ Huỳnh Quang Trí
Viện Tim TP.HCM

TĂNG HUYẾT ÁP TÂM THU - VẤN ĐỀ Y TẾ QUAN TRỌNG
Theo các nghiên cứu dịch tễ học, tần suất lưu hành tăng huyết áp trong dân số tăng theo tuổi. Điều tra NHANES (National Health and Nutrition Examination Survey) lần 3 ở Hoa Kỳ cho thấy 2/3 người trên 60 tuổi bị tăng huyết áp ¹. Còn trong nghiên cứu Framingham, trong số những người trước đây có huyết áp bình thường, hơn 90% được phát hiện có tăng huyết áp ở tuổi 55 ². Có một điểm đáng lưu ý là dạng tăng huyết áp thay đổi theo tuổi. Đa số người bệnh tăng huyết áp dưới 50 tuổi có tăng huyết áp tâm trương. Sau 50 tuổi huyết áp tâm thu tiếp tục tăng trong khi huyết áp tâm trương có khuynh hướng giảm, do đó tăng huyết áp tâm thu đơn độc chiếm ưu thế. Hình 1 biểu diễn thay đổi theo tuổi của huyết áp tâm thu và tâm trương được ghi nhận trong điều tra NHANES lần 3.

Hình 1 : Thay đổi theo tuổi và chủng tộc của huyết áp tâm thu (các đường trên) và tâm trương (các đường dưới) của nam giới (Men) và nữ giới (Women) trong điều tra NHANES. Non-Hispanic black = da đen không phải gốc Mỹ La tinh ; Non-Hispanic white = da trắng không phải gốc Mỹ La tinh ; Hispanic = gốc Mỹ La tinh.

Nguy cơ bị các biến cố tim mạch nặng tăng một cách liên tục theo mức tăng của huyết áp tâm thu và tâm trương. Trong khoảng huyết áp từ 115/75 đến 185/115 mm Hg, ứng với một mức tăng 20/10 mm Hg nguy cơ bị các biến cố tim mạch nặng tăng gần gấp 2 lần 3. Nhiều nghiên cứu dịch tễ ở Hoa Kỳ cũng như ở những quốc gia khác cho thấy huyết áp tâm thu có ý nghĩa dự báo các biến cố tim mạch nặng mạnh hơn huyết áp tâm trương đối với người lớn tuổi ^4-7.
Tăng huyết áp tâm thu đơn độc có thể gặp trong những tình trạng bệnh lý có tăng cung lượng tim, ví dụ thiếu máu, cường giáp, hở van động mạch chủ, dò động tĩnh mạch hoặc bệnh Paget của xương. Tuy nhiên đa số các trường hợp tăng huyết áp tâm thu đơn độc là do giảm độ đàn hồi của động mạch chủ và các động mạch lớn liên quan với tuổi cao, sự tích tụ canxi và collagen trong thành động mạch do xơ vữa động mạch và sự thoái hóa elastin thành động mạch ⁸. Khi độ đàn hồi của các động mạch lớn giảm, sự căng dãn của các động mạch này trong thì tâm thu giảm (khiến huyết áp tâm thu tăng) và sự thu nhỏ lại của chúng trong thì tâm trương (diastolic recoil) cũng giảm (khiến huyết áp tâm trương có khuynh hướng giảm). Ở chiều ngược lại, tăng huyết áp tâm thu về lâu dài lại gây giảm tiến triển độ đàn hồi của các động mạch lớn và tăng nặng rối loạn dãn mạch phụ thuộc nội mô ⁸.
Theo kết quả điều tra NHANES, chỉ có 23,6% bệnh nhân tăng huyết áp ở Hoa Kỳ được kiểm soát huyết áp dưới mức 140/90 mm Hg 9. Trong số 76,4% còn lại (gồm những bệnh nhân không được điều trị và những bệnh nhân được điều trị nhưng chưa đạt đích huyết áp) có 64,9% bị tăng huyết áp tâm thu đơn độc, 21,1% tăng huyết áp tâm thu-tâm trương và 14,0% tăng huyết áp tâm trương ⁹.
ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP TÂM THU ĐƠN ĐỘC: CÓ LỢI HAY KHÔNG VÀ DÙNG THUỐC NÀO?
Cho đến nay có 3 thử nghiệm lâm sàng lớn chứng minh lợi ích của việc điều trị tăng huyết áp tâm thu đơn độc là SHEP (Systolic Hypertension in the Elderly Program), Syst-Eur (Systolic Hypertension in Europe) và Syst-China (Systolic Hypertension in China) (bảng 1). Trong 3 thử nghiệm lâm sàng này tiêu chuẩn chọn bệnh là huyết áp tâm thu > 160 mm Hg và huyết áp tâm trương <>12

(bảng 1).
3 nghiên cứu nói trên đã chứng minh lợi ích của điều trị hạ huyết áp cho những người có huyết áp tâm thu > 160 mm Hg kèm huyết áp tâm trương <>

Bảng 1 : Các thử nghiệm lâm sàng đánh giá lợi ích của điều trị tăng huyết áp tâm thu đơn độc.

	SHEP	Syst-Eur	Syst-China
Số bệnh nhân	4736	4695	2394
Tiêu chuẩn HA (mm Hg) Tâm thu Tâm trương	160-190 <>	160-219 <>	160-219 <>
Tuổi trung bình	72 ± 7	70 ± 7	66 ± 5
Nữ giới (%)	2700 (57)	3138 (67)	853 (35)
Tiêu chí đánh giá chính	Đột quị	Đột quị	Đột quị
HA ban đầu (mm Hg) Tâm thu Tâm trương	170 ± 9 77 ± 10	174 ± 10 85 ± 6	170 ± 11 86 ± 7
Mức giảm HA (mm Hg) Tâm thu Tâm trương	27 9	23 ± 16 7 ± 8	20 ± 16 5 ± 8
Thuốc chính	Chlorthalidone	Nitrendipine	Nitrendipine
Thuốc bổ sung	Atenolol, reserpine	Enalapril, hydrochlorothiazide	Captopril, hydrochlorothiazide
Giảm nguy cơ đột quị (KTC 95%)	36% (18 - 51%)	42% (16 - 59%)	31% (-2 - 52%)
Giảm nguy cơ tim mạch chung (KTC 95%)	32% (21 - 42%)	29% (13 - 43%)	28% (4 - 47%)

Gần đây một nhóm nhà nghiên cứu ở Ý đã thực hiện nghiên cứu SHELL (Systolic Hypertension in the Elderly: Lacidipine Long-term) nhằm so sánh hiệu quả của lợi tiểu thiazide với chẹn canxi dihydropyridine trong điều trị tăng huyết áp tâm thu. SHELL là một thử nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiên, trong đó 1882 người > 60 tuổi có huyết áp tâm thu > 160 mm Hg và huyết áp tâm trương <>
Năm 1998 Messerli và cộng sự công bố một phân tích gộp số liệu của 10 thử nghiệm lâm sàng với tổng số bệnh nhân tham gia là 16.164, đều là những người bệnh tăng huyết áp > 60 tuổi. Theo kết quả phân tích gộp này, lợi tiểu thiazide có hiệu quả giảm các biến cố tim mạch nặng và tử vong chung rất rõ rệt, trong khi thuốc chẹn bêta không có ảnh hưởng trên các biến cố này 14. Năm 2005 các tác giả Lindholm, Carlberg và Samuelsson lại thực hiện một phân tích gộp số liệu của 13 thử nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiên (tổng số bệnh nhân tăng huyết áp tham gia : 105.951) nhằm so sánh hiệu quả ngừa các biến cố tim mạch nặng của thuốc chẹn bêta với các nhóm thuốc hạ huyết áp khác. Phân tích gộp này cho thấy thuốc chẹn bêta có hiệu quả ngừa đột quị thấp hơn có ý nghĩa so với các nhóm thuốc hạ huyết áp khác 15. Nói chung hiện nay đa số tác giả cho rằng không nên dùng thuốc chẹn bêta như thuốc hàng đầu trong điều trị tăng huyết áp tâm thu đơn độc, trừ trong những trường hợp mà lợi ích của thuốc chẹn bêta đã được chứng minh chắc chắn, ví dụ tiền sử nhồi máu cơ tim hoặc suy tim ^8,16.
VẤN ĐỀ HẠ HUYẾT ÁP TÂM TRƯƠNG TRONG KHI ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP TÂM THU ĐƠN ĐỘC
Người bệnh tăng huyết áp tâm thu đơn độc có huyết áp tâm trương khởi điểm không cao (hoặc thậm chí thấp). Nếu dùng thuốc để hạ huyết áp tâm thu, huyết áp tâm trương đương nhiên cũng giảm theo. Nhiều nhà nghiên cứu e ngại hạ huyết áp tâm trương quá mức có thể ảnh hưởng bất lợi đến tưới máu các cơ quan, đặc biệt là tưới máu mạch vành (diễn ra chủ yếu trong thì tâm trương).
Các tác giả SHEP đã phân tích hồi cứu số liệu của nghiên cứu này và nhận thấy ở nhóm bệnh nhân được điều trị bằng chlorthalidone, ứng với một mức hạ huyết áp tâm trương 5 mm Hg nguy cơ đột quị tăng 14%, nguy cơ nhồi máu cơ tim hoặc chết do nguyên nhân mạch vành tăng 8% và nguy cơ bị các biến cố tim mạch nặng nói chung tăng 11% (tất cả các mức tăng đều có ý nghĩa thống kê) 17. Đặc biệt, nguy cơ bị các biến cố tim mạch nặng tăng rõ rệt kể từ mức huyết áp tâm trương <>

Hình 2 : Nguy cơ tương đối (kèm khoảng tin cậy 95%) bị các biến cố tim mạch nặng theo mức huyết áp tâm trương đạt được trong nghiên cứu SHEP.

Mới đây các tác giả Syst-Eur cũng phân tích hồi cứu số liệu của nghiên cứu này để tìm mối liên quan giữa huyết áp tâm trương đạt được trong quá trình điều trị và nguy cơ tim mạch. Kết quả phân tích này hơi khác với kết quả SHEP: Ở những người không có bệnh mạch vành, nguy cơ tim mạch không tăng ngay cả khi hạ huyết áp tâm trương xuống 55 mm Hg; Tuy nhiên ở những người có bệnh mạch vành kèm theo, hạ huyết áp tâm trương xuống <>18



.
Theo khuyến cáo của Hiệp Hội Tim Hoa Kỳ, khi điều trị người lớn tuổi tăng huyết áp tâm thu đơn độc, nhất là nếu có bệnh mạch vành kèm theo, không nên hạ huyết áp xuống quá nhanh và cần theo dõi sát bệnh nhân để phát hiện thiếu máu cục bộ tim một khi huyết áp tâm trương giảm xuống thấp hơn 60 mm Hg ¹⁹.
TÁC DỤNG ĐẶC HIỆU TRÊN HUYẾT ÁP TÂM THU CỦA LỢI TIỂU GIỐNG THIAZIDE
Các thuốc hạ huyết áp khác nhau có thể có ảnh hưởng khác nhau trên các thành phần huyết áp tâm thu, huyết áp tâm trương và huyết áp mạch (là hiệu số huyết áp tâm thu - huyết áp tâm trương). Đối với người bệnh tăng huyết áp tâm thu đơn độc, thuốc lý tưởng là thuốc ít ảnh hưởng trên huyết áp tâm trương và tác dụng chủ yếu trên huyết áp tâm thu cũng như huyết áp mạch (Nhiều nghiên cứu cho thấy huyết áp mạch có ý nghĩa dự báo rất tốt các biến cố tim mạch nặng ^20,21).
Nghiên cứu X-CELLENT (NatriliX SR versus CandEsartan and amLodipine in the reduction of systoLic blood prEssure in hyperteNsive patienTs) được thực hiện nhằm so sánh ảnh hưởng trên các thành phần huyết áp khác nhau của thuốc lợi tiểu giống thiazide indapamide SR (sustained release: phóng thích chậm), thuốc chẹn thụ thể angiotensin candesartan và thuốc chẹn canxi nhóm dihydropyridine amlodipine 22. Bệnh nhân được tuyển vào nghiên cứu là những người tăng huyết áp vô căn, tuổi 40-80, có huyết áp tâm thu 150-180 mm Hg và tâm trương 95-110 mm Hg hoặc huyết áp tâm thu 160-180 mm Hg và tâm trương <>
Tổng cộng 1758 bệnh nhân được tuyển vào nghiên cứu, trong đó có 388 bệnh nhân tăng huyết áp tâm thu đơn độc. So với toàn bộ dân số nghiên cứu, nhóm bệnh nhân tăng huyết áp tâm thu đơn độc có tuổi trung bình cao hơn (63,9 ± 9,6 so với 58,9 ± 10,1) và tỉ lệ nữ cao hơn (57,7% so với 49,3%).
Kết quả X-CELLENT cho thấy cả 3 thuốc indapamide SR, candesartan và amlodipine đều giảm có ý nghĩa các thành phần huyết áp so với placebo. Indapamide SR giảm huyết áp tâm thu và huyết áp mạch nhiều hơn và giảm huyết áp tâm trương ít hơn so với candesartan và amlodipine, tuy là không đạt mức có ý nghĩa thống kê (bảng 2). Riêng ở 388 người bệnh tăng huyết áp tâm thu đơn độc, indapamide SR giảm huyết áp tâm thu tương đương candesartan và amlodipine nhưng không ảnh hưởng đến huyết áp tâm trương như 2 thuốc này, kết quả là indapamide SR giảm huyết áp mạch nhiều hơn so với candesartan và amlodipine (bảng 3). Khảo sát huyết áp 24 giờ cũng cho kết quả tương tự : So với candesartan và amlodipine, indapamide SR giảm huyết áp tâm thu tương đương, giảm huyết áp tâm trương ít hơn và giảm huyết áp mạch nhiều hơn, nhất là ở những bệnh nhân tăng huyết áp tâm thu đơn độc.
Tần suất các tác dụng phụ khiến phải ngưng thuốc ở 4 nhóm tương đương nhau. Trong số 440 người được phân cho dùng indapamide SR chỉ có 16 người có hạ K/máu <>
Kết quả X-CELLENT cho thấy đối với bệnh nhân tăng huyết áp tâm thu đơn độc indapamide SR là thuốc hạ huyết áp thích hợp nhất vì giảm huyết áp tâm thu mà không ảnh hưởng nhiều đến huyết áp tâm trương. Dạng bào chế hàm lượng thấp (1,5 mg) và phóng thích chậm của indapamide vừa ít gây tác dụng phụ về mặt chuyển hóa vừa có hiệu quả hạ huyết áp kéo dài suốt 24 giờ như khảo sát bằng Holter huyết áp đã chứng minh trong nghiên cứu này.

Bảng 2 : Thay đổi huyết áp (đo tại phòng khám) của 1758 bệnh nhân sau 12 tuần điều trị.

	Indapamide SR (n = 440)	Candesartan (n = 435)	Amlodipine (n = 444)	Placebo (n = 439)
Thay đổi HA tâm thu (mm Hg)	-16,7 ± 16,1 *	-15,9 ± 16,7 *	-16,2 ± 16,0 *	-7,3 ± 16,8
Thay đổi HA tâm trương (mm Hg)	-7,4 ± 10,4 *	-8,3 ± 9,5 *	-8,9 ± 10,3 *	-3,5 ± 10,6
Thay đổi HA mạch (mm Hg)	-9,3 ± 13,9 *	-7,6 ± 13,5 *	-7,3 ± 13,4 *	-3,8 ± 14,0

* p <>

Bảng 3 : Thay đổi huyết áp (đo tại phòng khám) của 388 bệnh nhân tăng huyết áp tâm thu đơn độc sau 12 tuần điều trị.

	Indapamide SR (n = 96)	Candesartan (n = 94)	Amlodipine (n = 100)	Placebo (n = 98)
Thay đổi HA tâm thu (mm Hg)	-16,9 ± 16,7 *	-16,3 ± 18,4 *	-16,2 ± 18,5 *	-9,1 ± 15,7
Thay đổi HA tâm trương (mm Hg)	0,5 ± 7,6	-2,6 ± 9,1 * †	-3,0 ± 9,2 * †	1,7 ± 8,3
Thay đổi HA mạch (mm Hg)	-17,4 ± 15,2 *	-13,7 ± 14,9	-13,3 ± 15,0	-10,9 ± 15,0

* p <>
† p <>
PHỐI HỢP THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP TÂM THU
Ở bệnh nhân tăng huyết áp tâm thu, nếu đơn trị bằng lợi tiểu thiazide hoặc giống thiazide chưa kiểm soát được huyết áp thì chúng ta nên phối hợp thêm thuốc nào? Từ các chứng cứ đã nêu, có thể kết luận thuốc chẹn bêta không phải là lựa chọn hàng đầu (trừ trường hợp bệnh nhân có tiền sử nhồi máu cơ tim hoặc suy tim). Phối hợp thuốc chẹn canxi với lợi tiểu có thể dùng được tuy nhiên phối hợp này không có tác dụng hiệp đồng trên huyết áp.
Phối hợp một thuốc ức chế men chuyển với lợi tiểu có tác dụng hiệp đồng trên huyết áp và có hiệu quả được chứng minh bởi nhiều thử nghiệm lâm sàng. Có thể kể đến phối hợp indapamide + perindopril mà lợi ích đã được chứng minh qua các thử nghiệm lâm sàng có sự tham gia của nhiều bệnh nhân tăng huyết áp tâm thu lớn tuổi như PROGRESS (Perindopril pROtection aGainst Recurrent Stroke Study) hay PICXEL (Perindopril/Indapamide in a double blind Controlled study versus Enalapril in Left ventricular hypertrophy) 23,24. Ngoài ra, phối hợp thuốc chẹn thụ thể angiotensin với lợi tiểu thiazide hợp lý về mặt sinh lý bệnh, có tác dụng hiệp đồng trên huyết áp nên cũng được khuyên dùng ⁸.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1) Burt VL, Whelton P, Roccella EJ, et al. Prevalence of hypertension in the US adult population: results from the Third National Health and Nutrition Examination Survey, 1988-1991. Hypertension 1995;25:305-313.
2) Vasan RS, Larson MG, Leip EP, et al. Impact of high-normal blood pressure on the risk of cardiovascular disease. N Engl J Med 2001;345:1291-1297.
3) Lewington S, Clarke R, Qizilbash N, Peto R, Collins R. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies. Lancet 2002;360:1903-1913.
4) Sagie A, Larson MG, Levy D. The natural history of borderline isolated systolic hypertension. N Engl J Med 1993;329:1912-1917.
5) ISH. ISH working group report on hypertension in the elderly. Hypertension 1994;23:275-285.
6) O'Donnell CJ, Ridker PM, Glynn RG, et al. Hypertension and borderline isolated systolic hypertension increases risk of cardiovascular disease and mortality in male physicians. Circulation 1997;95:1132-1137.
7) Izzo JL, Levy D, Black HR. Importance of systolic blood pressure in older Americans. Hypertension 2000;35:1021-1024.
8) Chobanian AV. Isolated systolic hypertension in the elderly. N Engl J Med 2007;357:789-796.
9) Franklin SS, Jacobs MJ, Wong ND, L'Italien GJ, Lapuerta P. Predominance of isolated systolic hypertension among middle-aged and elderly US hypertensives. Analyses based on National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III). Hypertension 2001;37:869-874.
10) SHEP Cooperative Research Group. Prevention of stroke by antihypertensive drug treatment in older persons with isolated systolic hypertension: final results of the Systolic Hypertension in the Elderly Program (SHEP). JAMA 1991;265:3255-3264.
11) Staessen JA, Fagard R, Thijs L, et al. Randomised, double-blind comparison of placebo and active treatment for older patients with isolated systolic hypertension: the Systolic Hypertension in Europe (Syst-Eur) Trial Investigators. Lancet 1997;350:757-764.
12) Liu L, Wang JG, Gong L, Liu G, Staessen JA. Comparison of active treatment and placebo in older Chinese patients with isolated systolic hypertension: Systolic Hypertension in China (Syst-China) Collaborative Group. J Hypertens 1998;16:1823-1829.
13) Malacco E, Mancia G, Rappelli A, et al. Treatment of isolated systolic hypertension: the SHELL study results. Blood Press 2003;12:160-167.
14) Messerli FH, Grossman E, Goldbourt U. Are b-blockers efficacious as first-line therapy for hypertension in the elderly? A systematic review. JAMA 1998;279:1903-1907.
15) Lindholm LH, Carlberg B, Samuelsson O. Should b blockers remain first choice in the treatment of primary hypertension? A meta-analysis. Lancet 2005;366:1545-1553.
16) Chaudhry SI, Krumholz HM, Foody JAM. Systolic hypertension in older persons. JAMA 2004;292:1074-1080.
17) Somes GW, Pahor M, Shorr RI, et al. The role of diastolic blood pressure when treating isolated systolic hypertension. Arch Intern Med 1999;159:2004-2009.
18) Fagard RH, Staessen JA, Thijs L, et al. On-treatment diastolic blood pressure and prognosis in systolic hypertension. Arch Intern Med 2007;167:1884-1891.
19) Rosendorff C, Black HR, Cannon CP, et al. Treatment of hypertension in the prevention and management of ischemic heart disease: A scientific statement from the American Heart Association Council for high blood pressure research and the Councils on clinical cardiology and epidemiology and prevention. Circulation 2007;115:2761-2788.
20) Franklin SS, Khan SA, Wong ND, Larson MG, Levy D. Is pulse pressure useful in predicting risk for coronary heart disease? The Framingham Heart Study. Circulation 1999;100:354-360.
21) Blacher J, Staessen JA, Girerd X, et al. Pulse pressure not mean pressure determines cardiovascular risk in older hypertensive patients. Arch Intern Med 2000;160:1085-1089.
22) London G, Schmieder R, Calvo C, Asmar R. Indapamide SR versus candesartan and amlodipine in hypertension: the X-CELLENT study. Am J Hypertens 2006;19:113-121.
23) PROGRESS Collaborative Group. Randomised trial of perindopril-based blood-pressure-lowering regimen among 6105 individuals with a previous stroke or transient ischaemic attack. Lancet 2001;358:1033-1041.
Dahlof B, Gosse P, Gueret P, et al, on behalf of the PICXEL Investigators. Perindopril/indapamide combination more effective than enalapril in reducing blood pressure and left ventricular mass: the PICXEL study. J Hypertens 2005;23:2063-2070.
theo timmachhoc.vn





-----------------------------------
Giảng Đường Y Khoa
http://giangduongykhoa.blogspot.com
http://giangduongykhoa.net

-----------------------------------

Read more »

Posted in: Nội Khoa - tim mạch

Các yếu tố nguy cơ huyết khối tĩnh mạch sâu và mối tương quan giữa chúng với huyết khối tĩnh mạch sâu

PGS.TS. Nguyễn Văn Trí
ĐH Y Dược TP.HCM

MỞ ĐẦU
Huyết khối tĩnh mạch sâu là bệnh lý khá phổ biến và được nghiên cứu nhiều trong những năm gần đây. Thực ra, huyết khối tĩnh mạch sâu đã được ghi nhận từ hàng trăm năm trước. Năm 1644, Schenk lần đầu mô tả huyết khối tĩnh mạch nằm trong lòng tĩnh mạch chủ dưới. Năm 1846, Virchow ghi nhận mối liên hệ giữa huyết khối tĩnh mạch ở chân và thuyên tắc phổi [1]. Năm 1937 heparin bắt đầu được đưa vào điều trị huyết khối. Trong vòng nhiều thập kỷ qua, sinh lý bệnh của huyết khối tĩnh mạch sâu đã được tìm hiểu rõ hơn cũng như các biện pháp chẩn đoán và điều trị. Trong đó việc tìm ra các yếu tố nguy cơ gây huyết khối tĩnh mạch đặc biệt quan trọng vì nhờ đó các bác sĩ lâm sàng có thể chẩn đoán sớm cũng như có chiến lược dự phòng thích hợp đối với căn bệnh này.
1. TỔNG QUAN VỀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ GÂY HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU
Các yếu tố nguy cơ gây huyết khối tĩnh mạch khác với những yếu tố nguy cơ của các bệnh lý động mạch như nhồi máu cơ tim, đột quỵ. Những yếu tố gây xơ vữa như hút thuốc lá, tăng huyết áp, rối loạn chuyển hóa lipid không làm tăng nguy cơ huyết khối tĩnh mạch. Ba nguyên nhân kinh điển gây huyết khối đã được tác giả Virchow mô tả gồm: tình trạng bất động, tổn thương thành mạch và rối loạn đông máu [1]. Phần lớn các yếu tố gây huyết khối tĩnh mạch thuộc vào nhóm nguyên nhân gây bất động và rối loạn đông máu.
Bên cạnh đó, hiện nay người ta còn phân loại yếu tố nguy cơ theo nguyên nhân mắc phải và di truyền.
Các yếu tố nguy cơ mắc phải bao gồm tình trạng bất động, phẫu thuật, chấn thương, thai kỳ, hậu sản, rối loạn đông máu do lupus, bệnh ác tính và điều trị hormone thay thế.
Các yếu tố nguy cơ bẩm sinh thường liên quan đến sự thiếu hụt protein C, protein S và antithrombin, vốn là những chất ức chế đông máu tự nhiên trong cơ thể. Năm 1965 Egeberg báo cáo lần đầu tiên về tình trạng tăng đông mang tính gia đình do thiếu antithrombin [8]. Vào những năm 1980, thiếu protein C và thiếu protein S được mô tả [9,10]. Ngoài ra còn có hiện tượng đề kháng với protein C hoạt hóa do đột biến yếu tố V và yếu tố V Leiden [12]. Tăng homocystein máu do nguyên nhân di truyền hay mắc phải cũng có thể gây huyết khối tĩnh mạch [23-27].

Sơ đồ 1. Tam giác Virchow

Hình 1. Cơ chế hình thnh huyết khối

Bảng 1. Các yếu tố nguy cơ HKTMS từ tam giác Virchow [2]

Yếu tố nguy cơ	Nguy cơ tương đối cho HKTMS
1. Ứ trệ tĩnh mạch
- Vừa trải qua phẫu thuật	5-200
- Nằm viện	5
- Bay đường dài (>8 tiếng)	3
2. Tổn thương nội mạc - Chấn thương	5-200
3. Yếu tố gây tăng đông
- Tiền sử HKTMS/ thuyn tắc	50
- Tuổi
> 70	10
> 50	5
- Thai kỳ	7
- Ung thư	5
- Bo phì	1-3
- Sử dụng estrogen
Thuốc vin ngừa thai	5
Thay thế hormone	2
Chất điều hịa thụ thể estrogen chọn lọc	3-5
- Các yếu tố di truyền
Đột biến yếu tố V Leiden	50 (đồng hợp tử), 5 (dị hợp tử)
Khiếm khuyết antithrombin III	25
Khiếm khuyết protein C	10
Khiếm khuyết protein S	10
Khng thể khng phospholipids	2-10
Đột biến gen quy định prothrombin G20210A	2-3
Tăng homocystein máu	1-3

2. CÁC YẾU TỐ DI TRUYỀN
Theo tác giả Rosendaal, khả năng một người bị biến cố thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch là kết quả của sự kết hợp bởi nhiều yếu tố. Hầu hết bệnh nhân bị huyết khối tĩnh mạch sâu vốn đã có từ một rối loạn về di truyền trở lên là yếu tố thúc đẩy để hình thành huyết khối về sau [3].
2.1. Yếu tố V Leiden
Yếu tố V Leiden là dạng bệnh lý tăng đông di truyền phổ biến nhất. Theo thống kê ở dân da trắng, yếu tố V Leiden có tỉ lệ từ 5% đến 20-40% ở những bệnh nhân bị thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch [4]. Đây là kết quả của sự đột biến gen quy định yếu tố V (G 1691A), trong đó amino acid ở vị trí 506 là arginine bị thay bằng glutamine. Người bị đột biến này sẽ gia tăng nguy cơ bị HKTMS. Bệnh lý này ít phổ biến ở người da màu.
2.2. Đột biến gen prothrombin
Đột biến gen prothrombin làm tăng nguy cơ huyết khối tĩnh mạch lên 2 đến 3 lần. Bệnh lý này cũng phổ biến hơn ở người da trắng (1-6%), ít phổ biến hơn ở người da đen (0,2%) và rất hiếm ở các chủng tộc khác [5]. Kết quả của sự đột biến này là tăng nồng độ prothrombin. Do loại đột biến này chỉ gây ra nguy cơ nhẹ, do đó huyết khối thường chỉ xảy ra khi có kèm các yếu tố nguy cơ mắc phải hoặc di truyền khác.
2.3. Khiếm khuyết antithrombin III
Đây là yếu tố nguy cơ di truyền của huyết khối tĩnh mạch được mô tả đầu tiên. Có hai dạng bất thường antithrombin III, bất thường về lượng (týp 1) và bất thường về chất (týp 2). Týp 1 gây nguy cơ huyết khối tĩnh mạch cao hơn, theo các nghiên cứu đoàn hệ thì khả năng bị huyết khối tĩnh mạch khi bước vào tuổi 50 lên đến 85%. Nhiều nghiên cứu của các tác giả khác trên dân số chung không đồng ý với con số này. Bất thường antithrombin III là yếu tố nguy cơ nổi trội của HKTMS. Đã có báo cáo về huyết khối tĩnh mạch xảy ra ở những vị trí bất thường như tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch mạc treo tràng trên.[6]
2.4. Khiếm khuyết protein S và protein C
Protein S đóng vai trò tương trợ protein C hoạt hóa trong việc bất hoạt hai yếu tố đông máu quan trọng là yếu tố V và yếu tố VIII hoạt hóa. Nguy cơ bị HKTMS ở những cá thể bị khiếm khuyết này lên đến 10 lần [6]. Người ta thấy yếu tố V Leiden có thể làm tăng nguy cơ huyết khối thêm ở những người bị khiếm khuyết protein S và protein C. Vì yếu tố V Leiden quá phổ biến, ít nhất là ở người da trắng, cho nên sự phối hợp tương tác giữa các yếu tố này có thể xảy ra và tác động gấp đôi lên con đường đông máu.
2.5. Tăng homocystein máu
Đã có vài phân tích gộp đánh giá nguy cơ gây huyết khối tĩnh mạch của tăng homocystein máu, kết quả cho thấy chỉ có sự tương quan nhỏ [7]. Nhiều nghiên cứu nhỏ đã ghi nhận tăng homocystein máu làm tăng nguy cơ huyết khối ở những bệnh nhân đã có những yếu tố nguy cơ khác. [8]

Hình 2. Sơ đồ hệ thống đông máu v protein C

3. CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ HKTMS TRÊN BỆNH NHÂN NỘI KHOA CẤP TÍNH VÀ MỐI TƯƠNG QUAN GIỮA CHÚNG VỚI HKTMS
Cho đến nay các yếu tố nguy cơ HKTMS trên bệnh nhân nội khoa trong bệnh viện đã được nhận diện khá đầy đủ (Bảng 1.1).

Bảng 2. Các yếu tố nguy cơ HKTMS trên bệnh nhân nội khoa trong bệnh viện [9, 10].

Các yếu tố nguy cơ nội khoa cấp tính Bệnh lý nội khoa cấp tính như nhồi máu cơ tim cấp, suy tim, suy hô hấp, nhiễm trùng cấp Ung thư đang tiến triển Đang điều trị ung thư (liệu pháp hormone, hóa trị, xạ trị) Bệnh viêm đại tràng Hội chứng thận hư Rối loạn tăng sinh tủy Tiểu hemoglobin kịch phát về đêm Đặt đường truyền tĩnh mạch trung tâm Lưới lọc tĩnh mạch chủ dưới Bất động

Các yếu tố nguy cơ nền Tuổi cao Bo phì Gin tĩnh mạch Tiền sử thuyn tắc huyết khối tĩnh mạch Dng thuốc vin ngừa thai cĩ estrogen hoặc điều trị hormone thay thế Liệt chi dưới Bệnh lý tăng đông mắc phải hoặc di truyền

3.1. Tuổi:
Yếu tố nguy cơ huyết khối gia tăng rõ theo tuổi, từ 1/10000/ năm ở độ tuổi trẻ <>75 tuổi cao gấp 1,3 lần so với bệnh nhân 60 tuổi [12]. Một nghiên cứu tiếp sau đó cho thấy tỉ lệ TT-HKTM tăng rõ theo tuổi, tỉ lệ mới mắc ở bệnh nhân >75 tuổi là 1% mỗi năm và tỉ lệ TT-HKTM ở độ tuổi này gấp đôi so với độ tuổi 60-74 [13]. Trong nghiên cứu MEDENOX, bệnh nhân trên 75 tuổi nhận được lợi ích rõ rệt từ việc dự phòng huyết khối bằng 40mg enoxaparin (giảm nguy cơ tương đối 78%). Theo nghiên cứu MEDENOX, tuổi được xem là yếu tố nguy cơ độc lập của huyết khối tĩnh mạch [10]. Huyết khối tĩnh mạch sâu ít gặp phải ở trẻ em và thanh niên, nguy cơ mắc huyết khối gia tăng theo tuổi, tuổi càng cao thì tỉ lệ mắc huyết khối tĩnh mạch càng cao [14] [15, 16]. Theo tác giả Richard H White tỉ lệ là dưới 5/100.000 dân ở người dưới 15 tuổi, tăng lên đến 100/ 100.000 dân ở người trên 40 tuổi, 400/100.000 dân ở người 70 tuổi và ở người trên 80 tuổi tỉ lệ là 500/100.000 dân [17].
3.2. Béo phì:
Mối liên quan giữa béo phì và huyết khối tĩnh mạch vẫn còn nhiều tranh cãi. Nghiên cứu HERS, trên 2763 phụ nữ mãn kinh không có tiền sử TT-HKTM, không có mối liên quan giữa béo phì và TT-HKTM có triệu chứng (nguy cơ tương đối RR=1,0) [14]. Nghiên cứu MEDENOX [10] cũng ghi nhận  béo phì không làm tăng nguy cơ mắc huyết khối tĩnh mạch.
Tuy nhiên, theo kết quả của 3 nghiên cứu khác: nghiên cứu SIRIUS của Samama, nghiên cứu của White và Howell [18-20], nghiên cứu tiến cứu trên sức khỏe điều dưỡng của Goldhaber [21] và một nghiên cứu đoàn hệ xuôi thời gian của Thụy Điển [22] thì béo phì làm gia tăng nguy cơ mắc huyết khối tĩnh mạch.
3.3. Giãn tĩnh mạch:
Mối liên quan giữa giãn tĩnh mạch và TT-HKTM vẫn còn nhiều bàn cãi. Theo nghiên cứu MEDENOX, giãn tĩnh mạch không phải là yếu tố nguy cơ độc lập cho TT-HKTM. Điều này phù hợp với kết quả của nghiên cứu Framingham. Tuy nhiên theo nghiên cứu của Heit JA và cộng sự [23], giãn tĩnh mạch có thể có liên quan với huyết khối tĩnh mạch dù có sự khác biệt theo tuổi. Giãn tĩnh mạch làm tăng nguy cơ huyết khối tĩnh mạch gấp 4 lần ở bệnh nhân dưới 45 tuổi, gấp 2 lần ở bệnh nhân 45-60 tuổi và ở bệnh nhân từ 75 tuổi trở lên thì không có sự khác biệt.
3.4. Thai kỳ và hậu sản:
Huyết khối xảy ra trong thai kỳ với tỉ lệ khoảng 1/2000 thai phụ. Thai kỳ làm tăng nguy cơ huyết khối lên gấp 10 lần. Nguy cơ huyết khối tĩnh mạch cũng cao trong thời kỳ hậu sản, thậm chí còn cao hơn so với thời kỳ mang thai [24].
3.5. Thuốc viên ngừa thai:
Hầu hết thuốc viên ngừa thai đều chứa estrogen (như ethinylestradiol, mestranol) và progestogen (như norethindrone, levonorgestrel, desogestrel, gestodene, norgestimate). Thế hệ thuốc ngừa thai thứ nhất chứa ít nhất 50 µg estrogen và thành phần progestogen là norethindrone. Các thuốc này làm tăng nguy cơ huyết khối tĩnh mạch từ 4 đến 8 lần. Thuốc ngừa thai thế hệ thứ hai giảm hàm lượng estrogen xuống tối đa chỉ còn 35 µg và phối hợp với loại progestogen khác là levonorgestrel. So với thế hệ thứ nhất, nguy cơ gây huyết khối tĩnh mạch của thuốc ngừa thai thế hệ thứ hai giảm hơn nhưng vẫn còn khá cao, gấp 4 lần so với không dùng thuốc. Các thuốc ngừa thai thế hệ thứ ba chứa những loại progestogen mới hơn như desogestrel, gestodene, norgestimate. Những loại progestogen này ít gây tác dụng phụ lên chuyển hóa lipid hơn, đồng thời ức chế hoạt động buồng trứng mạnh hơn do đó lượng estrogen trong thuốc giảm xuống còn 20 µg. Mặc dù vậy, một số nghiên cứu vẫn cho thấy thuốc ngừa thai chứa desogestrel, gestodene cũng làm tăng nguy cơ huyết khối tĩnh mạch gấp 2 lần so với loại thuốc chứa levonorgestrel [25].
3.6. Điều trị hormone thay thế:
Ở những phụ nữ mãn kinh bình thường không có tiền sử cắt tử cung, hormone thay thế hay được dùng dưới dạng thuốc viên phối hợp 0,625 mg estrogen và 2,5 mg medroxyprogesterone mỗi ngày một viên. Ngoài ra, estrogen còn được bổ sung qua miếng dán da. Các nghiên cứu cho thấy liệu pháp hormone thay thế làm tăng nguy cơ huyết khối tĩnh mạch lên từ 2 đến 4 lần [26, 27].
3.7. Tình trạng bất động:
Tình trạng nằm lâu bất động tại giường làm tăng nguy cơ mắc huyết khối tĩnh mạch.
Theo tác giả Gibbs, chỉ có 15% bệnh nhân nằm lâu tại giường dưới 7 ngày tử thiết có huyết khối tĩnh mạch, tỉ lệ này tăng lên 80% đối với những bệnh nhân nằm kéo dài hơn [28]. Tan KK và cộng sự phân tích trên 862 bệnh nhân ở Singapore cho thấy bất động làm tăng nguy cơ huyết khối tĩnh mạch 2,61 lần và bất động là yếu tố nguy cơ độc lập của huyết khối tĩnh mạch [29]. Tình trạng bất động kèm với các yếu tố nguy cơ khác cũng làm gia tăng khả năng mắc bệnh [14].
Nhiều nghiên cứu gần đây trên những bệnh nhân đi máy bay có thời gian bay kéo dài thì nguy cơ mắc huyết khối tăng lên rất cao. John T và cộng sự làm phân tích gộp dựa trên 25 nghiên cứu trước đó cho thấy rằng những người đi máy bay trên 8 giờ liên tục thì nguy cơ mắc huyết khối tĩnh mạch tăng 2,3 lần [30].
3.8. Ung thư:
Huyết khối tĩnh mạch sâu là biến chứng thường gặp nhất ở bệnh nhân ung thư. Thử nghiệm MEDENOX cho thấy tiền sử ung thư hoặc đang bị ung thư liên quan có ý nghĩa thống kê với huyết khối tĩnh mạch (OR 1,62; 95%CI, 0,93-2,75). Tỉ lệ mắc huyết khối tĩnh mạch đặc biệt cao ở nhóm bệnh nhân ung thư vú, phổi, não và ung thư đường tiêu hóa [31, 32]. Bệnh nhân ung thư gia tăng nguy cơ bị HKTMS do nhiều nguyên nhân. Khối u có thể chèn ép gây tắc tĩnh mạch hoặc xâm lấn trực tiếp vô thành mạch. Bên cạnh đó, nhiều tiền chất cần thiết cho quá trình đông máu sẽ gia tăng trong tiến trình của bệnh như tăng fibrinogen máu, tăng yếu tố VIII. Ngoài ra, các biện pháp can thiệp như đặt đường truyền tĩnh mạch trung tâm, hóa trị, xạ trị và phẫu thuật cũng làm tăng nguy cơ huyết khối. Hóa trị làm tăng nguy cơ mắc huyết khối tĩnh mạch lên gấp ba lần, nguyên nhân có thể do sự giảm hoạt tính antithrombin trong huyết tương [33]. Theo tác giả Levine huyết khối tĩnh mạch giảm khi ngưng hóa trị hoặc được điều trị dự phòng [34].
3.9. Suy tim:
Theo nghiên cứu SIRIUS, trên nhóm bệnh nhân nội khoa ngoại trú không có bệnh phổi mãn, suy tim mãn có liên quan độc lập với huyết khối tĩnh mạch (OR 2,93; 95%CI, 1,55-5,56). Trong nghiên cứu về dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu trên bệnh nhân nội khoa (MEDENOX) tỉ lệ huyết khối tĩnh mạch của những bệnh nhân suy tim với phân độ NYHA III, NYHA IV không được dự phòng là 15% [10]. Qua nghiên cứu bệnh chứng trên 603 bệnh nhân, Howell và cộng sự đã nhận thấy có tương quan giữa nguy cơ mắc huyết khối tĩnh mạch và phân suất tống máu của tim: những bệnh nhân có phân suất tống máu từ 20%-40% nguy cơ mắc bệnh tăng lên 2,8 lần và phân suất tống máu dưới 20% nguy cơ này tăng lên đến 38,3 lần [19].
3.10. Nhồi máu cơ tim cấp:
Nhồi máu cơ tim có mối liên hệ với huyết khối tĩnh mạch sâu, nguy cơ mắc huyết khối tĩnh mạch ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim nằm viện khoảng 22% trong đó chỉ có 2% là có triệu chứng [35]. Tuy nhiên, bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim cấp thường có một số yếu tố nguy cơ khác phối hợp như tuổi cao, bất động tại giường và tình trạng ứ trệ tuần hoàn do suy tim ứ huyết cho nên nhồi máu cơ tim đơn thuần chưa được chứng minh là yếu tố nguy cơ độc lập của huyết khối tĩnh mạch sâu [14].
3.11. Đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính:
Trong những thập niên gần đây, bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD: Chronic Obstructive Pulmonary Disease) là loại bệnh khá phổ biến và ngày càng được quan tâm nhiều hơn do tỷ lệ mắc bệnh tăng nhanh và tỉ lệ tử vong cao. Theo phỏng tính của Hội hô hấp Châu Á - Thái Bình Dương, tần suất của COPD ở Việt Nam khoảng 6,7%. Đợt cấp COPD là một trong các nguyên nhân hay gặp nhất buộc người bệnh phải đi cấp cứu. Sự trầm trọng của đợt cấp có thể biểu hiện ở nhiều mức độ từ nhẹ đến các trường hợp nặng, suy hô hấp đe dọa đến tính mạng của bệnh nhân đòi hỏi phải thông khí hỗ trợ nhân tạo trong các khoa cấp cứu hoặc đơn vị điều trị tích cực.
Trong phân tích gộp các nghiên cứu đăng tải trên Medline từ năm 1960-2003 Ambrosetti M và cộng sự đưa ra tỉ lệ là 10% bệnh nhân suy hô hấp do đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có nguy cơ mắc huyết khối tĩnh mạch sâu [36]. Nghiên cứu của tác giả Schaenhofer B và Kaehler D nguy cơ mắc huyết khối tĩnh mạch sâu trên bệnh nhân đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là 10,7% [37]. Trong nghiên cứu thực hiện ở Institut Mutualiste Montsouris nước Pháp trên 1041 bệnh nhân bị thuyên tắc phổi thì tỉ lệ huyết khối tĩnh mạch sâu được xác định là 60,1% [38].
Tuy nhiên theo một nghiên cứu tại Singapore năm 2001 trên 33 bệnh nhân đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính qua siêu âm doppler tĩnh mạch chi dưới không có trường hợp nào được phát hiện có huyết khối tĩnh mạch chi dưới [39].
3.12. Đột quỵ:
HKTMS là một biến chứng rất thường gặp và nghiêm trọng trong thời gian hồi phục sau cơn đột quỵ cấp. Huyết khối tĩnh mạch sâu trên bệnh nhân đột quỵ cấp lại thường không có triệu chứng và thuyên tắc phổi có thể xảy ra mà không có dấu hiệu lâm sàng. Do đó việc tìm hiểu mối liên quan giữa đột quỵ cấp và huyết khối tĩnh mạch là vô cùng quan trọng.
William và cộng sự cho rằng tỉ lệ mắc huyết khối tĩnh mạch sâu trên những bệnh nhân đột quỵ không được dự phòng huyết khối là 20%-50% [40]. Trong một nghiên cứu bệnh chứng do tác giả Sun KK và cộng sự thực hiện trên 488 bệnh nhân đột quỵ, tỉ lệ huyết khối tĩnh mạch chi dưới là 21,7%, trong đó xuất huyết não và nhồi máu não cấp tính đều là yếu tố nguy cơ độc lập của huyết khối tĩnh mạch chi dưới [41]. Đặc biệt đối với những trường hợp liệt nửa người, Warlow và cộng sự nhận thấy tỉ lệ huyết khối tĩnh mạch không triệu chứng là 60% ở chi liệt so với 7% ở chi bình thường [42]. Bất động là một yếu tố nguy cơ quan trọng của bệnh lý thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch và bệnh nhân đột quỵ cấp thường bị bất động trong một thời gian khá dài.
3.13. Nhiễm trùng cấp:
Nhiễm trùng cấp là yếu tố nguy cơ độc lập đối với huyết khối tĩnh mạch sâu. Theo ba yếu tố do Virchow mô tả, nhiễm trùng làm ảnh hưởng đến tình trạng lưu thông máu tĩnh mạch hoặc làm tăng tính đông máu. Bên cạnh đó, có thể nhiễm trùng làm thay đổi chức năng nội mạc hoặc do những cơ chế khác như kích hoạt tế bào bạch cầu, mất nước. Ngoài ra, nhiễm trùng luôn đi kèm hiện tượng viêm, vốn làm tăng CRP, nhiều nghiên cứu trước đó cho thấy những bệnh lý viêm không nhiễm trùng như viêm đại tràng, viêm khớp dạng thấp cũng làm tăng nguy cơ HKTMS.
Nghiên cứu MEDENOX là nghiên cứu đầu tiên ghi nhận nhiễm trùng cấp là một yếu tố nguy cơ độc lập của huyết khối tĩnh mạch chi dưới trên những bệnh nhân nội khoa nằm viện (OR=1,74, 95%CI 1,12-2,75) [10]. Trước đó trong nghiên cứu SIRIUS cho thấy nguy cơ mắc huyết khối tĩnh mạch sâu của bệnh nhân nội khoa ngoại trú có nhiễm trùng tăng lên 1,95 lần (OR 1,95; 95%CI 1,31-2,92) [20]. Tác giả Smeeth L và cộng sự báo cáo hàng loạt ca với cỡ mẫu 7278 bệnh nhân bị nhiễm trùng hô hấp cấp và nhiễm trùng đường tiểu tại Anh từ năm 1987 đến năm 2004. Kết quả cho thấy nguy cơ HKTMS và thuyên tắc phổi gia tăng và có tỉ lệ cao nhất trong hai tuần đầu tiên sau khi bị nhiễm trùng tiểu. Tỉ lệ mới mắc HKTMS là 2,1 (95%CI 1,56-2,82) và thuyên tắc phổi 2,11 (1,38-3,23). Nguy cơ giảm dần sau vài tháng và trở về mức cơ bản sau 1 năm. Nguy cơ HKTMS cũng cao hơn sau khi bị nhiễm trùng hô hấp. Nhiễm trùng cấp làm gia tăng nguy cơ HKTMS thoáng qua, cần được xem là một trong những yếu tố giúp dự đoán HKTMS [43].

Bảng 3. Mối lin quan giữa nhiễm trng cấp v HKTMS theo Smeeth L v cộng sự [43]

	Nhiễm trng tiểu (n=2258)		Nhiễm trng hơ hấp (n=3375)
	N	IR (KTC 95%)	N	IR (KTC 95%)
Nguy cơ HKTMS sau nhiễm trùng
Lúc bắt đầu	1647	1,00	2485	1,00
1-2 tuần	47	2,10 (1,56-2,82)	68	1,91 (1,49-2,44)
3-4 tuần	43	1,93 (1,42-2,63)	51	1,46 (1,10-1,93)
5-8 tuần	77	1,81 (1,43-2,29)	106	1,62 (1,32-1,98)
9-12 tuần	62	1,59 (1,23-2,06)	70	1,16 (0,91-1,47)
13-26 tuần	189	1,63 (1,39-1,90)	257	1,37 (1,19-1,57)
27-39 tuần	106	1,16 (0,95-1,42)	157	1,02 (0,87-1,21)
40-52 tuần	73	0,91 (0,71-1,15)	141	1,03 (0,87-1,23)
IR: age-adjusted incidence ratio

4. SỰ PHỐI HỢP GIỮA CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ
Đa số bệnh nhận nằm viện vì bệnh lý nội khoa cấp tính có nhiều yếu tố nguy cơ gây huyết khối tĩnh mạch, các yếu tố nguy cơ này có xu hướng tích lũy. Bệnh nhân có yếu tố tăng đông hoặc có tiền sử huyết khối/ thuyên tắc sẽ bị gia tăng nguy cơ bị huyết khối tĩnh mạch.
Người ta nhận thấy tỉ lệ HKTMS có tương quan với số yếu tố nguy cơ. Chẩn đoán HKTMS chỉ được xác định ở 20-30% bệnh nhân nghi ngờ. Ở bệnh nhân không có yếu tố nguy cơ nào, chẩn đoán chỉ được xác định trong 11% trường hợp. Ở bệnh nhân có 3 yếu tố nguy cơ, tỉ lệ này tăng lên tới 50%. Một số nghiên cứu đã xác nhận tỉ lệ HKTMS gia tăng tỉ lệ thuận với số yếu tố nguy cơ [44].

Hình 3. Mơ hình đánh giá nguy cơ cho từng bệnh nhân trên bệnh nhân nằm viện vì bệnh nội khoa cấp tính

KẾT LUẬN
Huyết khối tĩnh mạch sâu là bệnh lý khá phổ biến và có nguy cơ gây biến chứng thuyên tắc phổi, tử vong. Đến nay nhiều yếu tố nguy cơ độc lập cho huyết khối tĩnh mạch sâu đã được xác định. Những phát hiện này cho phép nhận diện những bệnh nhân có nguy cơ cao bị huyết khối tĩnh mạch sâu và đóng góp trong việc xây dựng chứng cớ cho điều trị dự phòng huyết khối ở bệnh nhân nội khoa nằm viện.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Anderson FA and Spencer FA, Risk factors for venous thromboembolism. Circulation, 2003. 107: p. I9 -I16.
2. Bates SM and Ginsberg JS, Treatment of deep-vein thrombosis. N Engl J Med, 2004. 351: p. 269-277.
3. Rosendaal FR, Venous thrombosis: a multicausal disease. Lancet, 1999. 353: p. 1167-1173.
4. Bauer KA, Management of thrombophilia. J Thromb Haemost, 2003. 1: p. 1429.
5. Dilley A, Austin H, and Hooper WC, Prevalence of the prothrombin 20210 G-to-A variant in blacks: Infants, patients with venous thrombosis, patients with myocardial infarction, and control subjects. J Lab Clin Med, 1998. 132: p. 452.
6. Crowther MA and Kelton JG, Congenital thrombophilic states associated with venous thrombosis: A qualitative overview and proposed classification system. Ann Intern Med, 2003. 138: p. 128.
7. Den Heijer M, Lewington S, and Clarke R, Homocysteine, MTHFR and risk of venous thrombosis: A meta-analysis of published epidemiological studies. J Thromb Haemost, 2005. 3: p. 292.
8. Keijzer MBAJ, den Heijer M, and Blom HJ, nteraction between hyperhomocysteinemia, mutated methylenetetrahydrofolatereductase (MTHFR) and inherited thrombophilic factor in recurrent venous thrombosis. Thromb Haemost, 2002. 88: p. 723.
9. Turpie AG and Leizorovicz A, Prevention of venous thromboembolism in medically ill patients: a clinical update Med. J, 2006. 82: p. 806-809.
10. Alikhan R, et al., Risk Factors for Venous Thromboembolism in Hospitalized Patients With Acute Medical Illness. Arch Intern Med, 2004. 164: p. 963-968.
11. Geerts WH, Heit JA, and Clagett GP, Prevention of venous thromboembolism. Chest, 2001. 119(suppl): p. 132S-175S.
12. Heit JA, Silverstein MD, and Mohr DN, Predictors of survival after deep vein thrombosis and pulmonary embolism: a population-based, cohort study. Arch Intern Med, 1999. 159: p. 445-453.
13. Oger E, Incidence of venous thromboembolism: a community-based study in Western France: EPI-GETBP Study Group: Groupe d'Etude de la Thrombose de Bretagne Occidentale. Thromb Haemost, 2000. 83: p. 657-660.
14. Frederick A, Risk Factors for Venous Thromboembolism. Circulation, 2003. 107: p. 9-10.
15. Frederick A, et al., Estimated annual numbers of US acute-care hospital patients at risk for venous thromboembolism. Am. J. Hematol, 2007. 82: p. 777-82.
16. Kahn SR, The clinical diagnosis of deep venous thrombosis. Arch Intern Med, 1998. 158: p. 2315-23.
17. Richard WH, The epidemiology of venous thromboembolism. Circulation, 2003. 107: p. 4-8.
18. White RH, The Epidemiology of Venous Thromboembolism. Circulation, 2003. 107: p. 4-8.
19. Howell GJ and Knowlton AA, Congestive heart failure and outpatient risk of venous thromboembolism: a retrospective, case-control study. J Clin Epidemiol, 2001. 54(8): p. 810-16.
20. Samama MM, An epidemiologic study of risk factors for deep vein thrombosis in medical outpatients: the Sirius study. Arch Intern Med, 2000. 160: p. 4315-20.
21. Goldhaber SZ, Grodstein F, and Stampfer MJ, A prospective study of risk factors for pulmonary embolism in women. JAMA, 1997. 277: p. 642-645.
22. Hansson PO, Eriksson H, and Welin L, Smoking and abdominal obesity: risk factors for venous thromboembolism among middle-aged men: "the study of men born in 1913." Arch Intern Med, 1999. 159: p. 1886-1890.
23. Heit JA, Silverstein MD, and Mohr DN, Risk factors for deep vein thrombosis and pulmonary embolism: a populationbased case-control study. Arch Intern Med, 2000. 160: p. 809- 15.
24. Danilenko-Dixon DR, Heit JA, and Watkins T, Risk factors for deep vein thrombosis and pulmonary embolism during pregnancy or the postpartum period: a population-based case-control study. Am J Obstet Gynecol 2001. 184: p. 104- 10.
25. Kemmeren JM, Algra A, and Grobbee DE, Third generation oral contraceptives and risk of venous thrombosis: meta-analysis. BMJ, 2001. 323: p. 131- 4.
26. Grady D, Wenger NK, and Herrington D, Postmenopausal hormone therapy increases the risk for venous thromboembolic disease. Ann Intern Med, 2000. 132: p. 689- 96.
27. Jick H, Derby L, and Wald M, Risk of hospital admission for idiopathic venous thromboembolism among users of postmenopausal estrogens. Lancet 1996. 348: p. 981- 3.
28. Gibbs N, Venous thrombosis of the lower limbs with particular reference to bedrest. Br J Surg, 1957. 45: p. 209-36.
29. Tan KK and Chao AK, Risk factors and presentation of deep venous thrombosis among Asian patients: a hospital-based case-control study in Singapore. Ann Vasc Surg, 2007. 21(4): p. 490-95.
30. John T, et al., Air Travel and Venous Thromboembolism: A Systematic Review. Society of General Internal Medicine, 2007. 22: p. 107-14.
31. Lieberman JS, Urdaneta E, and et al, Thromboplebitis and cancer. JAMA, 1961. 177: p. 542-45.
32. Rahr HB, Venous thromboembolism and cancer. Blood Coagul Fibrinolysis, 1992. 3: p. 451-60.
33. Clahsen PC, J. JP, and et al, Thromboembolic complications after perioperative chemotherapy in women with early breast cancer. J Clin Oncol, 1994. 12: p. 1266-71.
34. Levine MN and et al, The thrombogenic effect of anticancer drug therapy in women with stage II breast cancer. N Engl J Med, 1998. 318: p. 404-07.
35. Simmons AV, Deep venous thrombosis after myocardial infartion. Lancet, 1973. 35: p. 623-25.
36. Ambrosetti M, et al., Prevalence and prevention of venous thromboembolism in patients with acute exacerbations of COPD. Thromb Res, 2003. 112(4): p. 203-07.
37. Schaehofer B, Prevalence of deep-vein thrombosis of the leg in patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease. Respiration, 1998. 65(3): p. 171-72.
38. Girard P, et al., Deep venous thrombosis in patients with acute pulmonary embolism: prevalence, risk factors, and clinical significance. Chest, 2005. 128(3): p. 1593-600.
39. Pek WY, et al., Deep vein thrombosis in patients admitted for exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease. Singapore Med J, 2001. 42(7): p. 308-11.
40. William HG, et al., Prevention of Venous Thromboembolism:The Seventh ACCP. Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest, 2004. 126: p. 338-40.
41. Sun KK, Pang BS, and Yang YH, The prevalence of deep venous thrombosis in hospitalized patients with stroke. Zhonghua Yi Xue Za Zhi, 2004. 84(8): p. 637-41.
42. Warlow C and Douglas AS, Venous thrombosis following stroke. Lancet, 1972. 1: p. 1305-16.
43. Smeeth L, et al., Risk of deep vein thrombosis and pulmonary embolism after acute infection in a community setting. Lancet, 2006. 367: p. 1075-79.
44. Anderson FA, Wheeler B, and Goldberg RJ, The prevalence of risk factors for venous thromboembolism among hospital patients. Arch Intern Med, 1992. 152: p. 1660-1664.
theo timmachhoc.vn

-----------------------------------
Giảng Đường Y Khoa
http://giangduongykhoa.blogspot.com
http://giangduongykhoa.net

-----------------------------------

Read more »

Posted in: Nội Khoa - tim mạch

Thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng

1. Đại cương.

1.1. Định nghĩa.

Thoát vị đĩa đệm là tình trạng nhân nhầy đĩa đệm cột sống thoát ra khỏi vị trí bình thường trong vòng sợi chèn ép vào ống sống hay các rễ thần kinh sống. Về giải phẫu bệnh có sự đứt rách vòng sợi, về lâm sàng gây nên hội chứng thắt lưng hông điển hình.

1.2. Bệnh căn và bệnh sinh.

- Yếu tố dịch tễ học:

+ Về giới: nam nhiều hơn nữ, thường chiếm tới 82%.

+ Tuổi: thường xảy ra ở lứa tuổi lao động từ 20-49 chiếm tới trên 90%.

+ Vị trí hay gặp: thường xảy ra ở đĩa đệm L4-L5 và L5-S1, do hai đĩa đệm này là bản lề vận động chủ yếu của cột sống.

+ Nghề nghiệp: đa số là những người lao động chân tay nặng nhọc.

- Yếu tố chấn thương: là nguyên nhân hàng đầu. Trong đó chấn thương cấp tính, mạn tính và vi chấn thương đều là những nguyên nhân gây ra thoát vị đĩa đệm. Tuy nhiên chấn thương gây ra thoát vị đĩa đệm chỉ phát sinh khi bệnh nhân bị bệnh lý hư xương sụn cột sống thắt lưng hoặc thoái hóa đĩa đệm.

- Thoái hóa đĩa đệm: đĩa đệm có thể bị thoái hóa sinh lý (lão hóa) hay thứ phát đến một mức độ nào đó sẽ không chịu đựng được một lực chấn thương nhẹ hay một tác động của tải trọng nhẹ cũng có thể gây thoát vị đĩa đệm.

- Những yếu tố gây nên thoát vị đĩa đệm:

+ áp lực trọng tải cao.

+ áp lực căng phồng của tổ chức đĩa đệm cao.

+ Sự lỏng lẻo trong từng phần với sự tan rã của tổ chức đĩa đệm.

+ Lực đẩy, nén ép, xoắn vặn quá mức vào đĩa đệm cột sống.

Nói tóm lại có thể khái quát, thoái hóa đĩa đệm là nguyên nhân cơ bản, tác động cơ học là nguyên nhân khởi phát và sự phối hợp của hai yếu tố đó là nguồn phát sinh thoát vị đĩa đệm.

1.3. Phân loại thoát vị đĩa đệm.

1.3.1. Phân loại theo sự liên quan với rễ thần kinh và tủy sống.

Rothman và Marvel đã chia thoát vị đĩa đệm ra sau thành 3 loại:

- Loại thoát vị trung tâm chủ yếu chèn ép tủy sống gây bệnh lý tủy.

- Loại thoát vị cạnh trung tâm chèn ép cả tủy và rễ thần kinh gây ra bệnh lý tủy rễ.

- Loại thoát vị cạnh bên còn gọi là thoát vị lỗ ghép chủ yếu chèn ép rễ thần kinh gây ra bệnh lý rễ.

Cách phân loại này có ý nghĩa rất lớn trong lâm sàng.

1.3.2. Phân loại theo liên quan với dây chằng dọc sau.

Wegeber chia các thoát vị đĩa đệm thành 2 loại:

- Thoát vị nằm trước dây chằng dọc sau: dây chằng dọc sau còn nguyên vẹn chưa bị rách.

- Thoát vị qua dây chằng dọc sau: dây chằng dọc sau bị rách, khối thoát vị chui qua chỗ rách vào trong ống sống.

Wood chia thoát vị đĩa đệm làm 4 loại dựa trên sự tương quan giữa khối thoát vị với vòng sợi, và dây chằng dọc sau:

- Loại 1: phồng đĩa đệm (normal bulge), vòng sợi chưa bị rách hết, nhân nhày vẫn còn nằm trong vòng sợi nhưng lệch vị trí.

- Loại 2: lồi đĩa đệm hay dạng tiền thoát vị (protrusion), khối thoát vị đã xé rách vòng sợi nằm ở trước dây chằng dọc sau.

- Loại 3: thoát vị thực thụ (extrusion), khối thoát vị đã chui qua dây chằng dọc sau, nhưng còn dính liền với phần nhân nhày nằm phía trước.

- Loại 4: thoát vị đĩa đệm có mảnh rời (sequestration), là có một phần khối thoát vị tách rời khỏi phần đĩa đệm nằm trước dây chằng dọc sau, có thể di trú đến mặt sau thân đốt sống. Mảnh rời này thường nằm ngoài màng cứng, nhưng đôi khi xuyên qua màng cứng gây chèn ép tủy.

Cách phân loại này liên quan chặt chẽ đến chỉ định và kết quả điều trị. Vì tỷ lệ bệnh nhân có phồng và lồi đĩa đệm tuy rất cao nhưng không nhất thiết phải điều trị phẫu thuật. Ngược lại, kết quả phẫu thuật lại đạt cao nhất ở nhóm thoát vị có mảnh rời và tiếp đến là thoát vị đĩa đệm thực thụ.

Ngoài ra còn có kiểu phân loại thoát vị theo vị trí: ra sau, ra trước, vào thân đốt (thoát vị Schmol).

2. Triệu chứng.

2.1. Lâm sàng.

- Hoàn cảnh phát bệnh: thường xuất hiện sau một chấn thương hay gắng sức của cột sống.

- Tiền sử: thường bị đau thắt lưng tái phát nhiều lần.

- Tiến triển: bệnh thường phát triển theo 2 giai đoạn:

+ Giai đoạn đau cấp: Là giai đoạn đau lưng cấp xuất hiện sau một chấn thương hay gắng sức. Về sau mỗi khi có những gắng sức tương tự thì đau lại tái phát. ở giai đoạn này có thể có những biến đổi của vòng sợi lồi ra sau, hoặc toàn bộ đĩa đệm lồi ra sau mà vòng sợi không bị tổn thương.

+ Giai đoạn chèn ép rễ: Đã có những biểu hiện của kích thích hay chèn ép rễ thần kinh, xuất hiện các triệu chứng của hội chứng rễ: đau lan xuống chi dưới, đau tăng khi đứng, đi, hắt hơi, rặn... nằm nghỉ thì đỡ đau. ở giai đoạn này vòng sợi đã bị đứt, một phần hay toàn bộ nhân nhầy bị tụt ra phía sau (thoát vị sau hoặc sau bên), nhân nhầy chuyển dịch gây ra chèn ép rễ. Bên cạnh đó, những thay đổi thứ phát của thoát vị đĩa đệm như: phù nề các mô xung quanh, ứ đọng tĩnh mạch, các quá trình dính... làm cho triệu chứng bệnh tăng lên. Biểu hiện lâm sàng điển hình với hai hội chứng: cột sống và rễ thần kinh.

- Các hình thức thoát vị đĩa đệm:

+ Thoát vị đĩa đệm thành một khối: do gấp mạnh cột sống thắt lưng nên một phần lớn hay cả khối nhân bị lồi xuyên qua dây chằng dọc sau. Về triệu chứng do chèn ép rễ đột ngột nên sớm xuất hiện liệt cơ và rối loạn cơ vòng.

+ Thoát vị đĩa đệm hai bên: phía sau của vòng sợi có thể bị hư ở cả hai bên làm các mảnh vỡ nhân nhầy lồi ra cả hai bên cùng một lúc hoặc hai lần khác nhau, do đó bệnh nhân có thể bị đau cả hai bên cách nhau hoặc cùng một lúc.

+ Thoát vị đĩa đệm nhiều nơi (đa tầng), những không nhất thiết phải ở các đĩa đệm kế bên, và cùng một bên.

+ Thoát vị đĩa đệm nhân nhầy bị kẹt: nhân nhầy lồi qua vòng sợi có thể bị kẹt giữa các mép thân đốt sống kề nhau gây cơn đau đột ngột ở vùng thắt lưng. Đau tăng khi vận động cột sống, có thể kèm theo đau dây thần kinh hông to nặng. Đau có thể biến mất đột ngột khi nhân nhầy hết bị kẹt.

2.2. Cận lâm sàng.

2.2.1. X quang thường (thẳng - nghiêng): Tam chứng Barr:

- Gẫy góc cột sống thắt lưng.

- Xẹp đĩa đệm.

- Mất ưỡn cong sinh lý.

2.2.2. Chụp X quang bao rễ cản quang.

Dùng các thuốc cản quang có Iod, không ion hóa, không độc với tủy sống (như Amipaque, Lipamiro...) bơm vào bao rễ thần kinh, rồi chụp phim thẳng, nghiêng và chếch 3/4 phải và trái.

Trên phim chụp bao rễ, ta thấy hình ảnh bao rễ bị chèn ép có thể cắt cụt một rễ hay toàn bộ bao rễ. Đôi khi chỉ thấy dấu hiệu “đồng hồ cát” hoặc các trường hợp chèn ép bao rễ nhẹ. Đồng thời chúng ta có thể biết được chính xác vị trí đĩa đệm thoát vị, và thể thoát vị ra sau hay sau bên (hình 6.7).

2.2.3. Chụp cộng hưởng từ (MRI).

Chụp cộng hưởng từ (MRI): là xét nghiệm số 1 để đánh giá về cột sống đặc biệt là trong chẩn đoán thoát vị đĩa đệm, cho phép loại trừ các tổn thương bên trong tủy sống: trên ảnh MRI tổ chức có nhiều nước bị giảm tín hiệu trên ảnh T1 và tăng tín hiệu trên ảnh T2. Đĩa đệm bình thường có ranh giới rõ, giảm tín hiệu trên T và tăng tín hiệu trên T2 do có nhiều nước. Các đĩa đệm thoái hóa do không có nước nên trên T2 tín hiệu không tăng so với các đĩa đệm khác. Khối đĩa đệm thoát vị là phần đồng tín hiệu với đĩa đệm và nhô ra phía sau so với bờ sau thân đốt sống và không ngấm thuốc đối quang từ. Các ảnh cắt dọc giúp đánh giá toàn bộ cột sống, vị trí và số tầng thoát vị. Các ảnh cắt ngang cho thấy các kiểu thoát vị (trung tâm, cạnh trung tâm và lỗ ghép). Phối hợp hình ảnh cắt dọc và ngăng đánh giá được mức độ thoát vị chèn ép vào tuỷ sống và rễ thần kinh, gây đè ép khoang dịch não tủy và phù tủy cùng mức. Các chi tiết về xương trên MRI cho hình ảnh không rõ lắm.

3. Chẩn đoán
3.1. Chẩn đoán xác định.
- Lâm sàng: theo Saporta (1970) nếu có 4 triệu chứng trở lên trong số 6 triệu chứng sau:
(1) Có yếu tố chấn thương.
(2) Đau cột sống thắt lưng lan theo rễ, dây thần kinh hông to.
(3) Đau tăng khi ho, hắt hơi, rặn.
(4) Có tư thế giảm đau: nghiêng người về một bên làm cột sống thắt lưng bị vẹo.
(5) Có dấu hiệu chuông bấm.
(6) Dấu hiện Lasègue (+).
- Cận lâm sàng: X quang thường có tam chứng Barr, chụp bao rễ cản quang có hình ảnh chèn ép, chụp cộng hưởng từ thấy rõ hình ảnh đĩa đệm thoát vị.
3.2. Chẩn đoán định khu.
- Rễ L1-2: đau vùng bẹn và mặt trong đùi, yếu cơ thắt lưng - chậu.
- Rễ L3-4: đau mặt trước đùi, yếu cơ tứ đầu đùi và giảm phản xạ gối.
- Rễ L5: đau mặt ngoài đùi và cẳng chân, tê mu bàn chân và ngón cái.
- Rễ S1: đau mặt sau ngoài đùi, cẳng chân, tê ngón út, giảm phản xạ gót.
- Rễ S2: đau mặt sau trong đùi, cẳng chân, gan chân, yếu cơ bàn chân.
- Rễ S3, S4, S5: đau vùng "yên ngựa" đáy chậu, yếu cơ tròn tiểu tiện.
3.3. Chẩn đoán thể thoát vị.
3.3.1. Thoát vị đĩa đệm ra sau:
- Là thể thường gặp nhất, khởi phát cấp tính sau chấn thương hoặc gắng sức đột ngột.
- Có hội chứng cột sống và hội chứng rễ.
- Đau giảm khi nằm nghỉ.
- Các hình thái thoát vị ra sau (Hình 6.8).

- Trường hợp đau một rễ: thường gặp trong thoát vị đĩa đệm sau bên (cạnh trung tâm) do đĩa đệm ngay ở tầng trên nó bị thoát vị. Ví dụ: tổn thương rễ L2 do đĩa đệm L1-L2 thoát vị chèn ép, rễ S1 do đĩa đệm L5-S1 chèn ép. Riêng rễ L5 do thoát vị đĩa đệm ở cả L4-L5 và L5-S1 chèn ép.
Trường hợp thoát vị đĩa đệm vào lỗ ghép: rễ thần kinh cùng tầng đĩa đệm sẽ bị chèn ép. Hình ảnh thoát vị đĩa đệm thấy rõ trên phim chụp bao rễ chếch 3/4.
- Trường hợp đau hai rễ:
+ Đau hai rễ ở hai bên: thường gặp trong thoát vị đĩa đệm ra sau giữa. Triệu chứng đau rễ thường tăng giảm không đều nhau ở hai bên, lúc bên này đau tăng, lúc khác bên kia lại đau nặng hơn, do đó tư thế chống đau cũng thay đổi bên. Chẩn đoán định khu loại thoát vị này cũng giống thoát vị đĩa đệm một bên.
+ Đau hai rễ kề nhau cùng bên: thường là rễ L4 và L5, hoặc L5 và S1. Khi đó chẩn đoán định khu cần phải được cân nhắc kỹ, có thể phải dựa vào chụp bao rễ thần kinh hoặc chụp MRI, vì có mấy khả năng xảy ra:
* Thoát vị hai đĩa đệm cùng một lúc.
* Thoát vị một đĩa đệm L5-S1 nhưng chèn ép cả hai rễ L5 và S1.
* Thoát vị đĩa đệm nhưng có phản ứng viêm ngoài màng cứng gây nên viêm rễ thần kinh kế cận ở phía trên hay phía dưới.

- Trường hợp đau nhiều rễ: ít gặp, nhưng quan trọng vì đó là sự khởi đầu của hội chứng đuôi ngựa do khối lượng thoát vị lớn (thể giả u chèn ép đuôi ngựa).
+ Hội chứng đuôi ngựa toàn bộ: do thoát vị đĩa đệm L1-L2 và L2-L3 (hiếm gặp).
+ Hội chứng giữa thắt lưng - cùng: do thoát vị đĩa đệm L3-L4 và L4-L5.
+ Hội chứng cùng: do thoát vị đĩa đệm L5-S1.
- Trường hợp thoát vị đĩa đệm ra sau đã làm đứt đây chằng dọc sau do khối thoát vị lớn, có thể:
+ Thoát vị đĩa đệm chưa xuyên màng cứng: khối thoát vị chưa tách rời hoặc đã tách rời phần còn lại tròn khoang gian đốt sống, di chuyển lên trên hoặc xuống dưới.
+ Thoát vị đĩa đệm xuyên màng cứng: ít gặp, mảnh vỡ của đĩa đệm thường dính vào rễ thần kinh, đôi khi phải dựa vào phẫu thuật.
Các thể này chẩn đoán định khu dựa vào lâm sàng rất dễ bị nhầm lẫn, nên phải dựa vào phim chụp bao rễ hay phim chụp MRI để chẩn đoán.

3.3.2. Thoát vị đĩa đệm ra trước:

- Loại thoát vị này thường khởi phát đột ngột sau chấn thương cột sống hoặc vận động mạnh đột ngột trong lúc cột sống thắt lưng đang ở tư thế ưỡn quá mức. Tuy nhiên thoát vị đĩa đệm ra trước có thể xảy ra từ từ do cột sống luôn ở tư thế bất lợi kéo dài của nghề nghiệp, trên cơ sở thoái hóa đĩa đệm:
- Lâm sàng:
+ Có hội chứng cột sống.
+ Không có hội chứng rễ.
+ Giai đoạn đầu thì đau lưng cấp (lumbago), sau chuyển thành đau lưng mạn tính (lombalgie), hay tái phát, đau tăng khi vận động cột sống.
3.3.3. Thoát vị đĩa đệm vào phần xốp thân đốt (kiểu Schmorl).
- Là kiểu thoát vị điển hình của thoái hóa đĩa đệm. Hay gặp ở lứa tuổi già thoát vị đĩa đệm kiểu Schmorl ở các đĩa đệm liên tiếp nhau, nhất là ở các đĩa đệm lưng và thắt lưng, tạo nên sự thay đổi đường cong sinh lý, giảm chiều cao cột sống. ở lứa tuổi trẻ ít gặp thoát vị kiểu này, chỉ xảy ra trên cơ sở chấn thương hoặc trọng tải quá mức.
- Đặc điểm lâm sàng:
+ Khởi phát từ từ do nguyên nhân vi chấn thương.
+ Đau thắt lưng ít dữ dội, thường thoái lui nhanh chóng sau vài ngày nhưng dễ tái phát với biểu hiện đau thắt lưng mạn.
+ Có hội chứng cột sống, không có hội chứng rễ.
+ Thoát vị đĩa đệm chỉ có thể chẩn đoán bằng chụp đĩa đệm.
3.4. Chẩn đoán giai đoạn thoát vị đĩa đệm.
Arseni (1974) phân loại thoát vị đĩa đệm theo 4 giai đoạn tiến triển như sau:
- Giai đoạn 1 (giai đoạn đầu của thoái hóa đĩa đệm): nhân nhầy biến dạng bắt đầu xuất hiện vài chỗ đứt rách nhỏ ở phía sau của vòng sợi và nhân nhầy ấn lõm vào chỗ khuyết này. Hình ảnh này chỉ thấy trên phim chụp đĩa đệm và MRI.
- Giai đoạn 2 (lồi đĩa đệm): nhân nhầy bị lồi vào phía vòng sợi bị suy yếu, đĩa đệm phình ra, nhất là phía sau. Vòng sợi có nhiều chỗ rạn, rách rõ rệt nhưng chưa xâm phạm hết chiều dày của vòng sợi. Bắt đầu xuất hiện giảm chiều cao khoang gian đốt sống, hình thành thoát vị đĩa đệm, ở giai đoạn này đã có dấu hiệu tổn thương khá phong phú. Biểu hiện lâm sàng bằng đau lưng cục bộ, đôi khi có kích thích rễ thần kinh.
- Giai đoạn 3 (thoát vị đĩa đệm thực thụ): đứt rách hoàn toàn các lớp của vòng sợi, tổ chức nhân nhầy cùng với các tổ chức khác của đĩa đệm thoát ra khỏi khoang gian đốt, hình thành một khối thoát vị đĩa đệm. Giai đoạn này chụp đĩa đệm và MRI cho thấy thoát vị nhân nhầy đã gây đứt dây chằng dọc sau. Các triệu chứng lâm sàng của hội chứng rễ thần kinh xuất hiện và có thể chia làm 3 mức độ:
+ Kích thích rễ.
+ Chèn ép rễ (còn một phần dẫn truyền thần kinh).
+ Mất dẫn truyền thần kinh.

- Giai đoạn 4 (hư đĩa đệm khớp đốt sống): nhân nhầy bị biến dạng, xơ hóa, vòng sợi bị vỡ, rạn, rách nhiều phía. Giảm rõ chiều cao khoang gian đốt sống, hư khớp đốt sống, giữa các mấu khớp mọc đai xương và ở bờ viền của thân đốt sống, về lâm sàng thường là đau thắt lưng mạn tính hay tái phát, có thể có hội chứng rễ nặng do chèn ép rễ trong lỗ ghép đã bị hẹp bởi các biến đổi thứ phát của cấu trúc xương.

Tác giả Bs Mai Trung Dũng

theo dieutridau.com

-----------------------------------
Giảng Đường Y Khoa
http://giangduongykhoa.blogspot.com
http://giangduongykhoa.net

-----------------------------------

Read more »

Posted in: Nội Khoa - cơ xương khớp